详解徒手气管插管方法

2021
10/11

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麻醉MedicalGroup
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徒手插管,更适合牙齿糟烂、碰不得的老年人插管。

自从发布了“徒手气管插管视频”后,有很多朋友和我咨询是如何操作的。

下面,我们用一点时间为大家详解一下。

首先,我们强调两点:一,要熟悉解剖;二,操作要规范。

其次,要做好插管失败的防范预案。

关于熟悉解剖方面,大家要熟悉口腔及咽喉部位的解剖。尤其要注意舌根、会厌、声门口以及食道之间的空间位置关系。

需要注意的是,麻醉后或者患者无意识状态下,舌根是向后堆的。这样的解剖状态,会影响气管导管的置入。即便勉强插入口腔,也会因舌根的重力导致气管导管被压向咽后壁。

其结果是,气管导管几乎百分之百会进入食道。尽管努力尝试多次,可能均落入食道。

如果有喉镜提拉舌根及下颌,这个问题就不会存在。

那么,当我们实施徒手插管的时候,该怎么避免气管导管进入食道?

在这里,我们为大家介绍一下大拇指提拉下颌法:

具体操作为:左手提拉,右手持导管插入。

操作者站位:与一般插管相同,麻醉医师面向患者头侧站立。

麻醉医师左手必须带厚一点手套,以防被患者牙齿划伤手指。

徒手插管对肌松要求条件低,因此可以在推注药物几秒钟后即可实施气管插管。

当患者意识消失后,右手辅助左手,将左手大拇指插入患者口腔,扣住下颌,其余四指配合大拇指扣住下颌。

麻醉医师向前上方(手术床无影灯所在位置)提拉下颌,直至出现可容纳导管置入的空间。

右手持导管插入。这一步骤,也有诸多影响成功的细节:

导管塑形方面:要注意将导管塑形成“L”型。“L”型导管,可在拉出导丝的时候自动弹入声门。关于这部分内容,我们在下期内容详解。

前端的长度,根据患者下颌长度决定。多数人,其长度在5厘米即可。

手持导管的动作要求:

执笔式捏住导管中部,导管尖端对准无影灯所在位置。

需要注意的是,插管过程中,任何时候都要牢固捏着导管,这样才能保证麻醉医师时刻清楚导管尖端的位置。

插入过程细节:

要从患者右侧口角插入导管。

导管尖端越过舌根后,立即扶正导管,使导管尖端对准无影灯。

在这个过程,必须保证动作轻柔,不要划破口咽部黏膜。

扶正气管导管后,向前轻轻推送导管,直至遇到阻力。

需要注意两点:

1.左手要一直提拉下颌;

2.气管导管要有一个紧贴舌根的提拉动作,但不要导致气管导管变形。

遇到阻力后,可松开左手大拇指。立即用左手按压患者胸廓;同时,将耳朵凑近气管导管末端听气流声。

如果插进气管内,会有非常清晰的气流声。并且,可以明显感受到气流冲击耳朵。

如果未进入气管,可能有两种可能:

1.大概率落入食道

如果是这种情况,重新用左手提拉下颌,右手轻提导管,慢慢后退。当右手感受到一个突然地落空后,立即停止后退,同时再次向无影灯所在位置方向推导管尖端。发现有阻力后,停止前推动作,用耳朵听气流。

2.导管尖端顶在梨状窝或者咽喉其他部位

如果是这种情况,右手要将提拉导管的力量松一下(接触咽后壁为佳)。之后,再次重复向前推的动作。

初次尝试徒手插管,建议故意将导管尖端插入食道。

插入食道后,有食道作为参考,声门位于食道的左前上方正上方或者右前上方。

关键一点,动作一定要慢。不要担心血氧会掉下去。当做好充足的吸氧后(面罩高流量吸氧3分钟以上),正常肺功能患者可几分钟不需要吸氧。

小技巧:假设无法搞清楚导管尖端跑哪里去了,可以轻提导管,并轻轻尝试逆时针以及顺时针旋转导管尖端。此时会发现导管一般位于喉部的一侧。因此,在尝试退出一点重新插的过程,只需要给导管前端施加一个向喉的力量。一旦导管退出食道,导管尖端第一时间大概率会划入声门的方向。接着,顺势轻推导管,大概率就进入声门了。

再次提醒:动作要慢!动作要柔!口咽部黏膜非常脆弱;声门更脆弱!杓状软骨脱臼、拔管后声音嘶哑,与暴力插管是分不开的。当然,有些人的杓状软骨容易脱臼,但我们也不能为自己的技术不够精细找借口!

当听到有明显的气流流出后,如果没有助手的情况,轻轻松开提拉下颌的左手,拔出导丝。此时,右手不要有任何动作,捏紧导管,保持导管的位置不动。拉出导丝一厘米后,此时的导管尖端一般已完全进入声门,这时就可以推送导管并同时拔出导丝了。

插入导管后,第一时间按压胸廓并用耳朵听。假设没有明显的气流,立即拔出气管导管,重新安装导丝、重新塑形、再次插管。

当再一次失败后,不要有第三次,应立即用可视插管工具明视插管。

对于有经验的医师,两次插管不中,大概率有解剖异常。明视插管的意义,不仅仅是为了尽快解决目前的插管问题,更是为了经验积累。

在这里,再补充一下患者头颈位置的细节:

无明显异常的患者,保持头部略后仰的去枕平卧位即可。

喉头特别高的患者。可考虑头部垫一个垫子。头部垫起来后,上移的咽部可减少与喉腔的角度,有利于导管尖端顺利进入声门。

徒手插管的意义:

在可视化的今天,年轻医师的解剖功底越来越薄。一旦失去先进的工具,可能束手无措!

徒手插管技术,对解剖功底要求极高,因此建议有一定插管经验的医师在能保证患者安全的前提下尝试。

徒手插管,更适合牙齿糟烂、碰不得的老年人插管。可能比光棒等插管更具有优势的地方是,麻醉医师的目光更多集中在患者口腔以及喉部的位置,而不是去看屏幕或者仅仅看光棒前端的光点。

【重要提醒】插管成功后,一定要用听诊器确认导管是否在气管内!!!

掌握解剖,不再有困难插管!预祝大家都能游刃有余!

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关键词:
尖端,插管,气管,导管

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