预防术后早期衰退：一项关于围术期认知功能训练可行性的随机对照试验

你认为围术期认知训练的实施，是否能降低老年心脏手术患者术后谵妄和术后认知障碍（POCD）的风险？

传统认为，认知储备是人一生中认知技能积累的结果，目前对于认知储备是否可以在生命周期中受干预而发生改变尚存在争议。最近开发了多种软件，在短期使用后有望持久改善老年人的认知储备。尽管与此相关的已发表数据有限，但结果均表明经过10-20小时的认知训练可以持续改善与认知能力相关的注意力、速度以及维度测试。同时，有观察性数据提示，术前认知训练的增加与术后谵妄风险的降低有关，但尚不清楚是训练效果还是仅仅映射了受试者基础认知储备能力良好。哈佛医学院Brian P. O’Gara等在老年心脏外科患者中，进一步评估了围手术期实施认知训练计划的可行性，并评估了术后谵妄和POCD发生的情况，研究成果于2020年3月发表于Anesthesia & Analgesia杂志。

【研究背景】

由于心脏手术围术期存在会导致急性脑损伤的众多危险因素，患者认知功能的损害是不可避免的。研究者假设，“认知预适应”可以预防老年患者在心脏手术后谵妄和POCD的发生。然而，在对该人群进行大规模认知能力疗效预测之前，需要了解关于兴趣和依从性的重要问题。本研究的目的即是为了评估老年患者行心脏外科手术围手术期进行认知训练计划的可行性，并评估术后谵妄和POCD发生的情况，为未来的研究提供参考。 

【实验设计】：单中心进行的一项随机对照试验。 

【纳入及排除标准】如下： 

图1 纳入和排除标准  

【干预措施】：

使用（MoCA)Montreal Cognitive Assessment评估认知基线水平后,将受试者以1:1的比例随机分配到认知训练组和常规护理对照组。认知训练组的患者从登记当天开始，直到手术后4周，每天进行单独2次、每次连续15分钟的训练。研究者运用移动软件应用程序,对受试者进行记忆力、注意力等认知领域的培训，每个程序都会自动调整后续关卡的难度，以提高受试者的参与兴趣。游戏数据的传输由无线网络连接，只能通过内部网络，以免发生数据泄露，研究人员获取参与者已操作的游戏记录后，按照规定的研究方案进行原始游戏数据分析。

图２和图３分别表示接受认知功能锻炼的时间以及不同时间段的认知功能评分。  

【结果】

本研究纳入了2016年9月到2018年7月共69名符合标准的患者，其中45名（占65%）患者入选，4位患者随后退出，最终41位患者纳入统计。在入选者中，平均年龄（IQR）为70岁（64-75岁），73%为男性。认知训练组和对照组在基线人口统计学、疾病或手术特征方面未观察到有临床意义的差异。参与者在手术前30天（19-38天）进行登记。值得注意的是，认知训练组中60%的患者接受了冠状动脉旁路移植术，而对照组为40%（P=0.21），此外，认知训练组中仅40%的患者接受了主动脉瓣置换术，而对照组为65%（P=0.11）。

首要结果是确定用认知训练这个方法预防患者术后早期认知功能下降的可行性，依据图一纳入标准及依从性划分，65%符合条件的患者被纳入本项研究。术前、术后即刻和出院后的依从性(在此以占规定时间的百分比表示)中位数(IQR)分别为39%、6%和19%。每个时间段的中值(IQR)训练时间分别为245、18和122分钟。

其次，术后谵妄的总发生率为20%（图2）。认知训练组有25%（5/20）的患者出现谵妄，而对照组有15%（3/20；P=0.69）。患者出院时POCD的总发生率为44%，两组之间的POCD发生率无统计学差异（认知训练组53%，对照组37%；P=0.33）。对排除术后谵妄患者的POCD进行事后分析，更新发病率分别为50%和29.4%。在随访的6个月期间的任何时间点，各组间的平均MoCA得分均无显著差异（图3）。值得注意的是，有3名患者出院时认知能力的标准差改善≥1，其中包括对照组的2名患者（10%）将其基线MoCA评分提高了4分，认知训练组的1名患者（5%）将其基线MoCA评分提高了3分。两组间重症监护病房的平均住院时间（2.2天[2.0-3.5天] vs 2.3天[2.1-3.1天]；P=0.62）和住院时间（7天[6-10天] vs 6天[6-8天]；P=0.30）均无显著差异。

在老年心脏外科患者中，本研究是第一个就认知功能训练能否预防患者术后谵妄和POCD进行评估的临床实验。就研究结果来看，这部分人群对参与围手术期认知训练计划非常感兴趣，但围手术期的训练依从性差异很大，尤其是术后一段时间没有继续进行训练，这也是可以理解的，患者在术后发生的疼痛、虚弱和并发症，如呼吸衰竭、感染或谵妄本身，的确都是影响他们术后参与训练的潜在原因。此外，一旦出院，重返正常生活也使认知程序的使用成为无足轻重的事。

本研究中，术后谵妄和POCD的发生率在各组之间没有显著差异。此外，在手术前或手术后的任意时间点，或在测试的认知领域类别中，MoCA评分没有明显变化。本研究纳入的样本范围过小，得到阴性的结果并不奇怪。预防谵妄和POCD的临床策略是临床医生一直梦寐以求的，如想扩大样本量，进一步就认知训练这一预防策略的效果进行评估，在术前阶段进行应是认知干预相对有效的靶点，但如何改善方案，从而提高患者的依从性，尚需研究者在与患者沟通的过程中不断探索