体系构建 | 如何创新三级网络网底管理模式，完善医院感染管理网络建设？

采用临床科室自查手卫生

与感染管理科主观督查、

第三方暗访督查等方式，

每年集中调查医护人员

手卫生依从率、正确率，

医院感染监控队伍建立前后，

医护人员手卫生依从率、正确率

分别由2014年的38.70％、67.52％

提高至2018年的58.25％、82.59％，

医院感染管理是现代医院管理的一项重大课题，是医疗质量管理的重要组成部分，医院感染管理的成效已成为评价医院综合医疗质量的重要指标。医院感染工作涉及面广、环节多、跨多学科，发生因素多，并贯穿于患者诊疗的全过程，单靠某一个部门很难完成，极易出现风险。

广东顺德新生儿感染事件，江苏东台血液透析丙型肝炎病毒感染事件都再次证实，建立一个完整的组织管理系统是首要的措施，也是管理的基础和保证。三级网络是指医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组，作为三级网络中的网底组织，临床医院感染监控医生和护士能否充分发挥职责，是医院感染管理工作的组织保证，国家卫生和计划生育委员会于2016年发布的《病区医院感染管理规范》WS/T510-2016中也明确要求：应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。我院自2014年起，率先探索逐步完善医院感染管理网络建设，创新三级网络网底管理模式，实施一系列管理举措，取得一定成效，现报告如下。

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对象与方法

1.1研究对象

全院临床、医技等科室所有医院感染管理监控医护人员，且以2014年１—12月监控队伍建立前阶段作为对照组，以2015年１月—2018年12月监控医护队伍建立并不断完善后对应阶段作为干预组。

1.2方法

1.2.1 设立医院感染管理监控医生与护士

医院于2014年出台并实施《医院医院感染管理临床兼职人员管理办法》（以下简称“管理办法”），通过自荐及科室推荐，每个科室（病区）选拔出医院感染监控医生、护士各１名，含有监护室的科室另增加监控护士１名，要求必须取得主治或高年资住院医师以及护师以上职称且在本科室工作１年以上。人员报送后经人事处、医院感染科等部门对其进行任职资质审核，系统化理论知识培训，统一规范化考核等程序确认。

1.2.2 明确监控医护人员职责与工作内容

医院感染管理委员会按照医院感染管理规范要求结合本院年度感染管理重点工作及实际情况，通过召开专题讨论会、采用头脑风暴法等设立医院感染质控指标体系，涵盖培训宣教、手卫生、多重耐药菌管理、微生物标本送检、医院感染监测等五大共性模块，重症监护病房（ICU）三管监测、外科手术部位感染（SSI）等个性模块，涉及手卫生依从率、手消毒剂床日消耗量、多重耐药菌感染发现率、医院感染发生率、医院感染漏报率、呼吸机相关肺炎（VAP）发病率、血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率、导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率等20项三级指标，以及科室医院感染质量自查情况、科内医院感染监控知识培训、小组活动及会议记录等内容，作为医院感染监控医生、监控护士的基本岗位职责和工作内容。见表１。

1.2.3 系统开展感染管理专业知识培训　

医院感染管理科采取集中授课为主，结合现场指导及相互观摩互动交流等多种培训方式，包括上岗前专项培训，如医院感染诊断标准、手卫生调查方法、耐药菌防控措施、SSI防控、医疗废物管理等知识，集中培训后一周内医院感染管理小组需组织科室人员对相关知识进行科内再培训，医院感染管理科将在培训后一个月内对各科室相关感控措施落实情况进行追踪，以准确评估培训效果；此外，每季度对医院感染监控医生和护士进行医院感染管理定期培训，针对本季度内督查存在的集中问题开展专项培训，如医院感染预警信息处理、特殊级抗菌药物使用前病原微生物标本送检等问题；同时，医院每年均选派重点部门及部分优秀医院感染管理小组成员参加全国、全省的医院感染管理培训，不断提高其医院感染专业知识及认知水平。见图１。

1.2.4 实施多维度多层面考核奖惩

为发挥医院感染管理监控医护人员在医院感染管理中的作用，医院在医护日常考核、年度考核等方面均设有对其履职情况的管理考核指标，实施多层面多维度的管理考核。自管理办法实施起，医院感染管理科指定专人负责，每月按照感控考核标准对各科室医院感染监控医护人员工作履职，以百分制考核并将考核结果报送人事、财务部门审核，根据考核得分对医院感染监控医生、护士发放最高金额为200元／月的管理津贴；每季度召开医院感染监控人员会议，将考核结果进行公示、反馈分析；年终按医院规定评选出优秀医院感染监控医生、护士给予表彰，对于累计３次被评为优秀医院感染监控人员者，医院在职称聘任时将在同等条件下优先聘任。

   1.3 统计分析

 应用SPSS统计软件对相关数据进行分析，计量资料为非正态分布，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，比较采用χ２检验，Ｐ≤0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1基本情况

全院临床、医技各科室共设立医院感染监控医护人员118名，其中医生54名，护士64名。职称构成方面，38.89％的医院感染监控医生为主治医师，副高及正高共计13人，占24.07％；医院感染监控护士中，主管护师及副主任护师共35名，占54.69％。见表２。

2.2医院感染客观监测指标情况

 质控指标方面，对照组（2014年）医院感染发生率、医院感染漏报率、多重耐药菌感染发现率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用前病原体送检率（总体）以及Ｉ类手术切口感染率分别为2.41％、20.67％、0.27％、37.83％、41.18％、0.34％，而干预组（2015—2018年）相对应的则分别为1.66％、10.25％、0.157％、32.44％、60.08％、0.24％，前后比较差异均有统计学意义（均Ｐ＜0.05），且随着医院感染监控队伍的建立和完善，2014—2018年各监测指标呈现逐年下降趋势。见表３。

2.3医务人员手卫生依从性

采用临床科室自查手卫生与感染管理科主观督查、第三方暗访督查等方式，每年集中调查医护人员手卫生依从率、正确率，医院感染监控队伍建立前后，医护人员手卫生依从率、正确率分别由2014年的38.70％、67.52％提高至2018年的58.25％、82.59％，前后比较差异均有统计学意义（χ２值分别为177.64、25.37，均Ｐ＜0.05）；以手消毒剂床日消耗量作为客观对比指标，手消毒剂床日消耗量由2014年的10.64ｍＬ／床日（7169000ｍＬ／673593床日）提高至2018年的14.93ｍＬ／床日（12554920ｍＬ／841108床日），手卫生依从率提高与每床日手消毒剂使用量增加呈现高度正相关（r＝0.99，P＝0.01）。

2.4 ICU器械相关感染发生情况

 2014年１月—2018年12月，综合ICU累计监测住院患者2734例，呼吸机、血管导管、导尿管使用率分别为57.60％、61.28％、86.99％，VAP、CRBSI、CAUTI发病率分别为5.57‰、3.72‰、1.84‰。医院感染监控医护队伍建立前后器械相关感染率相比，VAP、CAUTI发病率均下降，差异均有统计学意义（均Ｐ＜0.05），CRBSI发病率亦有所下降，但差异无统计学意义。见表４。

2.5 医院感染监控人员得分情况

感染管理科对43个病区／科室的医院感染监控医护人员工作开展情况进行督导，同时，结合各个科室／病区医院感染质控指标的达标情况进行评分，综合得分＞90分者，可获得200元／每月的感控津贴，每降低10分，津贴下降10％，对于得分＜60分者，不发放当月感控津贴。结果显示，医院感染监控医生与护士2015—2018年得分分别呈现逐年增高趋势，且得分与医院感染漏报率（ｒ＝-0.96，Ｐ＝0.038）、多重耐药菌感染发现率（ｒ＝－0.94，Ｐ＝0.049）、抗菌药物使用率（ｒ＝－0.96，Ｐ＝0.039）呈现负相关，与抗菌药物使用前病原体送检率（总体）呈现正相关（ｒ＝0.99，Ｐ＝0.011），医院感染监控护士得分显著高于医院感染监控医生（Ｐ＜0.05）。见表５。

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讨论

医院感染是一门涉及多学科交叉渗透的新兴学科，医院感染管理作为提高医院质量、保障医疗安全的重要组成部分，必须强化规范化管理。医院感染的监控与管理需要依靠整个医院，上至领导，下至每个医生、护士共同参与的一项工作。

医院感染监控医生和护士是医院感染管理三级网络的网底组织，是医院感染管理的一线和前沿，本研究改变以往的“形式化”管理模式，通过引入月度专项津贴、职称聘任优先等激励机制，充分调动其工作积极性，真正发挥感染管理监控人员在医院感染管理中的作用，国内已有研究表明，临床护理人员在医院感染管理中发挥重要的作用，其参与医院感染防控措施的具体执行和落实程度，将直接影响感染管理工作质量，但鲜有关于医生参与的报道，本项工作在设置之初即考虑将医院感染监控医生作为主要力量，充分发挥临床医生主导感控的理念，尤其在质控指标体系中诸多内容均与医生密切相关。在人员设置时充分考虑职称与工作时间要求，从而有效保障科室各项医院感染防控制度的规范落实，及时发现医院感染暴发和流行趋势，有效控制医院感染发生。医院感染监控医生中主治及以上职称占比62.96％，高级职称比率达24.07％，结果显示，随着医院感染监控医生督导得分的不断提升，医院感染发生率、漏报率等负向指标均显著下降，而抗菌药物使用前微生物标本送检率等正向指标显著提高（均Ｐ＜0.05）。

但总体来说，医院感染监控护士得分仍然高于医院感染监控医生，与邓俊等研究结论一致。手卫生是控制医院感染最简单、最经济、最有效的手段之一，本研究中，随着医院感染监控医护人员的设立与履职的不断改善，全院医护人员总体手卫生依从率和正确率分别由38.70％、67.52％提高至2018年的58.25％、82.59％，与此同时，医院感染发生率等监测指标均呈现逐年下降趋势，且其与手消毒剂的床日消耗量之间呈现正相关关系（ｒ＝0.99，Ｐ＝0.01），进一步验证了手卫生依从性提高的真实性，也说明了医院感染监控人员发挥的作用，与董叶丽等研究结果一致。手消毒剂的消耗量可有效避免如专职人员调查而带来的“霍桑效应”，从而使结果更为可靠。ICU患者由于病情较重，各种侵入性操作和抗菌药物暴露较多等已经成为医院感染防控的重点，这其中尤以VAP等器械相关感染占比较大，开展ICU器械相关感染的目标性监测历来都是医院感染工作的重要内容。

本研究结果显示，随着医院感染监控医护人员的设立，VAP以及CAUTI的发病率呈现出逐年下降趋势（Ｐ＜0.05），与贾建侠等研究结果一致，且低于高晓东等调查结果，可能主要是因为医院感染监控医护人员的设立可以有效缓解专职人员不足而导致的监督不到位有关。综上所述，通过规范考核、量化绩效、奖惩并举等措施，充分调动了医院感染管理监控人员的工作积极性，可有效带动全院、全员、全面、全程地做好医院感染管理工作，有效提升医院感染管理质量。但管理过程中也发现尚存在医院感染监控医生与监控护士履职不平衡、临床科室与医技科室管理不平衡等问题有待持续改进。