周知 | 病案首页填写规范与质控要求

2021
10/11

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健康科普朱医生
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病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩,首页数据是医院管理的基础,通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平,病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组(DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等,是非常重要的原始数据。尤其是DRG时代下,病案首页作为医疗服务能力的记录凭据,更是医院获得支付补偿的结算凭据,为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控,向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。

患者信息及诊断信息部分的填写规范

 1.基本要求

1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2.凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”(注意“-”是英文状态下的短横线)。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。

3.疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

 2.年龄

规范要求:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

质控检查:年龄应与身份证号一致,可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄,病历中各处年龄应前后一致。

 3.新生儿体重

规范要求:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

新生儿出生体重:患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;

新生儿入院体重:患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。

质控检查:新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。

 4.婚姻

规范要求:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

质控检查:9.其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况;要注意该项与别的项目的一些互相验证关系,如:新生儿科中的2/3/4/9情况;年龄16岁的2/3/4情况。

 5.入院途径

规范要求:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。

质控检查:查阅病历核准真实的入院途径。

注意:经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外,应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院。

其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。

 6.转科科别

如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。

 7.入/出院时间与实际住院天数

规范要求:入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间;

出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。

质控检查:首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。

 8.门(急)诊诊断

指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

 9.出院诊断

规范要求:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断:三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。

注意随着DRG付费的推进,出院主要诊断的选择显得尤为重要,选择错误给错编码会导致医保支付的亏损,编码员有义务核实主要诊断的正确性,在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通,并给予正确的诊断编码,主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点,在《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中有较详细的指导,随后会出一期《主要诊断的选择》专题。

 10.入院病情

规范要求:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为4种情况:1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。(一般为并发症或医院感染情况)

质控检查:入院病情具有重要的统计学意义,应认真严谨实事求是填写,应浏览入院记录中的诊断核查比对,入院记录初步诊断明确的,出院诊断仍有的疾病,入院病情填1-有;初步诊断未明确的,出院诊断明确的疾病,入院病情填2-临床未确定;入院后才经过检查发现的疾病,入院病情应填3-情况不明;入院后新发生的疾病,入院病情填4-无。

诊疗与费用信息填写要求

 11.损伤中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

 12.病理诊断 

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。

 13.药物过敏

规范要求:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:青霉素。

质控检查:查阅入院记录的既往史是否有无药物过敏,病程记录中是否有药物过敏。

 14.血型

规范要求:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。

质控检查:可查阅血液化验单核对。

 15.签名

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期:由质控医师填写。

 16.手术级别

规范标准:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:

1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;

3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

 17.手术与操作名称

规范要求:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

1-多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

2-既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。 

3-仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。

临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息,并对填写内容负责。

质控检查:编码员应核查手术记录,确保所有的手术操作均体现在病案首页,避免错编漏编,例如骨科的一些手术操作,手术操作过程复杂,要仔细阅读手术记录。

 18.切口愈合等级

1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如 经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆 线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

注意:经皮腔镜手术要根据手术的具体情况评估切口等级。

 19.离院方式

规范要求:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。

5.死亡(代码为5):指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。

质控检查:病程记录中治愈好转,请示上级医师准予出院,为“医嘱离院”;若记录转上级医院进一步诊治或转下级医院进一步康复治疗,为“医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院;若未治愈好转由于个人原因要求出院或患者临终前家属放弃抢救治疗签字出院,为“非医嘱离院”。

 20.颅脑损伤昏迷时间

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

 21.31天内再住院计划

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。

附录:

本文又见病案

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关键词:
患者,填写,诊断,入院,手术

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