刚查出怀孕患者就宫角妊娠破裂，危在旦夕！

夜幕刚降临，急诊科就诊的患者还在不断增加，医生护士都在各自忙碌着。此时一位年轻的女性，在家属的搀扶下走入妇产科诊室，只见她行走困难、表情痛苦。

“你怎么不舒服？”     

“我3天前发现自己怀孕了，今天下午突然肚子疼得厉害”，她痛苦地答到。   宫外孕？先兆流产？我脑中快速思索着，赶紧开单让她去做B超、抽血。 很快B超结果出来了，只见超声提示“宫腔偏右近宫角部包块，大小约2.5*1.8*1.5cm，局部子宫轮廓隆起，盆腔大量积液，考虑宫角妊娠可能”。

初步诊断：宫角妊娠破裂。 

考虑患者病情严重，立即收入院手术治疗。

宫角妊娠为何如此凶险？

  宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，是指受精卵着床于子宫与输卵管开口交界处的子宫角部的妊娠，胚胎向宫腔侧生长而不是向输卵管间质部发育。 由于宫角部的血管丰富且肌层薄弱，随着孕囊生长，发生破裂后常出现严重的出血，导致子宫角部破裂，引起失血性休克，严重威胁孕妇生命，病死率相对较高。  

图源网络 

按照孕囊生长趋势，宫角妊娠可以分成两种类型： Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期。     Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。   

宫角妊娠有3种结局： 1.胚胎发育不良，自然流产；     2.孕囊向宫腔生长，可继续妊娠至分娩；     3.孕囊向宫腔外生长，使宫角膨隆外凸，最终导致破裂大出血。   当孕后出现停经，伴或不伴有阴道流血，怀疑出现宫角妊娠；如果宫角部破裂，则可能出现剧烈腹痛或失血性休克的症状。

宫角妊娠哪种情况可以足月生产？

  宫角妊娠的诊断首选盆腔超声检查，经阴道或经腹的超声检查准确性较高，此外，对于超声影像检查不能明确的病例，还可以考虑盆腔磁共振成像MRI，它能够更准确地判断胎盘附着在宫腔内的位置以及是否合并植入等异常，还可以和输卵管质部妊娠鉴别。 由于宫角妊娠的结局不同，治疗方法也具有多样性及个体化。 对于I型的宫角妊娠，部分患者可妊娠至足月，但部分患者仍有流产风险及子宫角部破裂的风险。对于要求继续妊娠的患者，则需要严密监测孕囊生长趋势，注意宫角部肌层厚度及宫角外凸情况，若合并胎盘植入或胎盘早剥时，需要尽早终止妊娠。  

宫角妊娠手术要注意什么？

  传统治疗采用刮宫术，但因宫角血流量较大，刮宫时力度较小，则可能造成组织刮除不彻底，若加大刮宫范围则极易引发严重出血。 近年来随着医疗技术的不断进步，宫腔镜技术在诊断宫角妊娠胚物残留方面有显著的优势，可通过置入镜体前端观察患者宫腔内部，还可放大观察部位，使结果更为准确、直观。可在超声监护下或腹腔镜监护下进行宫腔镜下胚物切除术 [1] 。 腹腔镜手术治疗宫角妊娠多见于以下情况： 1.妊娠囊造成宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，可采用腹腔镜下宫角切开取胚术；但妊娠12周以上的宫角妊娠患者，因大出血风险大，建议行开腹手术。 2.腹腔镜监护下行负压吸宫术或宫腔镜手术，一旦术中出现宫角处穿孔，立即行手术修补[2]。  

宫角妊娠治疗后多久才能怀孕？

  宫角妊娠治疗后，患者下次合并异位妊娠的概率将明显增加。 对于无生育要求者，建议使用长效避孕方法，比如宫内放置节育器或皮下埋置剂；有生育要求的女性再次妊娠时，建议尽早行超声检查明确胚胎着床的位置；对于宫角妊娠切开或切除的患者，则需要严格避孕2年；行负压吸宫的患者则需避孕半年后再妊娠。

  参考文献： [1]刘颂平,薛敏.宫腔镜诊治宫角妊娠的临床应用[J].实用妇产科杂志,2007,23(4):246-247.  

 [2]中华医学会计划生育学分会.宫角妊娠诊治专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(4):329-332. 

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来源： 医学界妇产科频道 作者-刘文新 版权归原作所有，转载请联系原出处 

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