63岁男性,胃淋巴瘤放/化疗+肾功能不全+蛋白尿

2021
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肾世风云
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放疗和化疗引起的TMA样改变,伴有系膜溶解。


63岁男性,2004年6月因肾功能不全(Scr 1.62 mg/dl)和蛋白尿(0.42 g/g)就诊。2001年胸部X线检查诊断为肺结节病,未做药物治疗。2002年3月,出现上消化道不适,食欲不振,内窥镜诊断为胃淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大 B 细胞型,Lugano 分期I期) 阶段。在化疗开始前,Scr 1.0 mg/dl,无蛋白尿,且无其他实验室检查异常

2002年7月,开始两个周期的THP-COP方案(吡柔比星75 mg,第1天;环磷酰胺1100 mg,第1天;长春新碱2mg,第1天;和泼尼松龙100 毫克,第1-5天),和一个周期的CHOP方案(CPA 1100 mg,第1天;多柔比星 75 mg,第 1 天;VCR 1.0 mg,第 1 天;PSL 100 毫克,第 1-5 天)。10月开始放疗(总计 40.5 Gy)。在照射过程中,患者的Scr 保持在 0.7-0.9 mg/dl,未观察到蛋白尿或异常尿沉渣,血压正常。患者于2002年11月出院,胃淋巴瘤完全缓解,无复发迹象

2003年3月,诊断为原发性胆汁性肝硬化,出现肝功能异常:AST 119 U/l,ALT 147 U/l,T.Bil. 0.55 mg/dl,ALP499 U/l,IgM 389 mg/dl,γ-GTP 207 U/l,T.Cho 170 mg/dl,ANA(-),抗线粒体抗体>320。患者服用熊去氧胆酸,肝功能有所改善

2003年5月肾功能显示BUN 29.3 mg/dl,Scr 1.13 mg/dl。2003年12月时,BUN 26.9 mg/dl,Scr 1.67 mg/dl,尿蛋白/肌酐为 0.42 g/g,体检未发现异常。2004年6月入院时肌酐清除率为54.2ml/min,24小时尿蛋白水平为0.78 g,没有镜下血尿


实验室检测(结果如下图)

• 其中血管紧张素转化酶水平为 26.2 IU/L/37℃(正常值:8.3-21.4);溶菌酶水平为 18.7 mg/ml(正常值:5.0-10.2) 

• 心超正常


1

荧光

均为阴性


2

光镜

 
 
 
 

24个肾小球,8个为全球硬化,1个节段性硬化。大多数肾小球呈分叶状,伴系膜扩张、系膜细胞增殖和基底膜节段性分层。部分肾小球显示有内皮细胞脱落、系膜溶解和毛细血管增宽(*),无血栓形成。小动脉轻度厚度,未见透明样改变。有灶性小管萎缩、纤维化和炎症细胞浸润


3

电镜

 
 

肾小球内皮细胞肿胀(†),有粘附的白细胞(† † ) ,部分系膜插入基底膜,导致GBM呈双层,GBM有节段变薄(* * ),足细胞未见明显异常,无电子致密物沉积


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断:

放疗和化疗引起的TMA样改变,伴有系膜溶解


随访:

该患者接受氯沙坦钾治疗,最初剂量为 25mg/d,逐渐增加到 50mg/d,血压维持正常。在随后两年的随访期间,肾功能保持稳定,蛋白尿持续存在。整个临床过程如下图所示


系膜溶解

• 是肾病理中一个形态学名词,表现为系膜区基质的减少、溶解和系膜细胞的退化,往往伴有小球内皮细胞损伤和微动脉瘤


• 病变的不同阶段形态学改变略有不同:早期,表现为系膜区扩张伴电子透明区域(图A)

随后,系膜区致密度进一步下降,尤其是系膜细胞虽然有完整的细胞骨架,但与GBM的联系逐渐消失(图B)

后期,随着系膜细胞对冒险小管腔的支撑作用消失,血管腔扩张,表现为微动脉瘤(图C)

由于系膜细胞的超强增生能力,轻-中度的系膜溶解可以修复,但这种反复的损伤-修复过程会导致系膜区的结节样改变(图D)


• 从系膜溶解的病因上来看,可以分为三种类型,但需要注意这种分类起源于动物模型中的不同病因,人体的病因学复杂,无法完全根据形态学来鉴定病因

I型. 起源于系膜基质降解或系膜细胞损伤,前者见于蛇毒模型,后者见于Thy 1-1模型(如下图,系膜细胞明显退化,核浓缩和碎裂)

II型. 起源于内皮细胞损伤,例如本病例就是放射或化疗药物导致的,由于系膜细胞和系膜区表面就有一层内皮细胞覆盖,当后者损伤时,血液成分会沉积于内皮下,内皮下区域增宽,同时损伤系膜,导致系膜溶解。下图是丝裂霉素导致的系膜溶解,类似无血栓的TMA

III型. 反复、轻-中度内皮/系膜细胞损伤导致系膜区表现为板层状结节,多见于糖尿病肾病(见下图)

三种系膜溶解的示意图


上期发散性思维的问题

胆固醇栓子也导致缺血性的塌陷性肾病,如何与聚合物栓子导致的塌陷性肾病进行鉴别?


回答

• 胆固醇栓子呈现裂纹或针状,H&E染色下不可见,栓子常被巨细胞或纤维蛋白包围,可嵌入血管内膜下 

 

• 聚合物栓子呈现圆形、嗜酸,银染下栓子有斑点状阳性,罕见巨细胞反应

 


本期发散性思维:

哪些肾脏疾病可以看到系膜溶解?


参考文献

1. Intern Med. 2007;46(22):1861-5

2. Clin Exp Nephrol. 2013 Feb;17(1):3-9

3. Am J Kidney Dis. 1998 Apr;31(4):559-73

4. Virchows Arch. 1995;426(3):281-93


By 肾世风云·Haiyang



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关键词:
胃淋巴瘤,蛋白尿,肾功能,系膜区,肾小球,形态学,内皮,溶解

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