刚刚!新华社曝光典型骗保案例,涉及农村医疗机构

2021
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体结构“网状”化,每一个环节都是这张巨大“利益网”中一个节点。

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典型骗保案件被曝光,农村是“重点关注”对象。

来源 | 新华社、赛柏蓝-基层医师公社综合整理

编辑 | 江鸟

今日(10月9日),新华社曝光一对50多岁夫妻典型骗保案件,涉及农村医疗机构。

8191633820517573 江苏省镇江市,妻子江某身体健康,丈夫许某患有轻症高血压、糖尿病。然而这对夫妻几乎每天都去市内各大医院、社区卫生中心开药,经常一天跑好几家医药机构买药。2020年,夫妻二人合计开了220余种药,价值超过38万元。 夫妻二人为什么要开这么多种药? 这些药有很多并不能同时服用。医疗专家表示,两人若在一年内将这些药全部吃完,不知要丧命多少回。 随着警方深入调查发现,异常开药背后,竟是一个庞大医保诈骗产业链。公安局逐个打掉涉及11个省份的20多个医保诈骗团伙,揭开医保诈骗黑产冰山一角。

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夫妻一年开药30多万元200余种 2020年7月,镇江市医保局向公安机关反映,发现个别参保人员存在异常开药情况。 随即公安局开始着手排查,许某、江某夫妻两人在镇江各级医院开药220余种,涉嫌诈骗医保基金30余万元,第一时间受到警方“关注”。 通过排查夫妻二人,警方找到了组织开药、收药药贩李某,继而又从李某揪出下游倒卖药品中间商、销赃药店。之后,警方又从这条线索出发,抽丝剥茧深挖打掉20余个医保诈骗团伙。 镇江市公安局刑警支队政委顾剑介绍,截至今年8月底,镇江警方已抓获犯罪嫌疑人180名,收缴涉案药品约3万盒,扣押冻结涉案财物、资金总价值达2000余万元。 根据目前线索,镇江警方初步研判,至少有分散于国内11个省份的100多名中间商、100多家药店参与倒卖、销赃医保药品,各地开药人员规模更为庞大。

骗保网链覆盖至农村医疗机构 上述案件显示,医保诈骗存在开药人、药贩、中间商、药店四个环节,并且每个环节对接还不止一个,整体结构“网状”化,每一个环节都是这张巨大“利益网”中一个节点。 如开篇提到,他们买药其实不是自己用,而是加价卖给药贩,药贩、中间商、药店再逐层包装、加价,最后卖给消费者。这类药品进购和销售均不入台账,而是走黑色通道——体外运行。 镇江市公安局刑警支队政委顾剑介绍,开药人自付5%到10%药费到医院开药后,一般加价30%卖给药贩,药贩再加价10%卖给中间商,中间商再加价10%到15%卖给药店。药店购进这些药物价格一般不超过医院售价65%,然后再按市场价或略低价格售出。一般来说,各环节利益分成基本固定。 警方还介绍,开药人员数量众多,部分人员也确实身患疾病。组织开药的药贩很多是曾经从事过药材经营的人员,他们中不少人都是亲戚、老乡。中间商中不少人曾是药企销售人员,因此得以掌握大量药店资源。销赃药店则散于全国,以监管相对松懈的农村地区药店居多。

农村医疗机构药品管理八大难 农村医疗机构是群众求医用药的主要场所,尤其是慢病用药数量庞大,但是在药品进购、贮存、监管等各方面相对大医院来说较薄弱,这也是大多医保诈骗发生在农村的原因。 据基层医师公社了解,目前农村地区药品管理主要存在以下问题: 1.药品进购方式不统一

一般来说,乡镇卫生院由当地中标医药公司配送,卫生室由乡镇卫生院统一配送 (主要为一体化管理卫生室),其余大部分个体基层医疗机构均自行从各医药公司购进,药品质量安全无法保证。

也不乏有些机构受利益驱使,只考虑差价和利润,丝毫没有将用药安全放在心上。违法医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品的规定。

    2.未索要资质证明文件

未向药品批发企业索要装订成册的资质证明文件,索要资质证明文件,不齐全,有缺项。特别是开户行账号、印章模板和随货同行单模板票样。

索要票据只有随货同行单,个别票据上没有供货单位印章,没有及时索要供货发票。如果没有发票只有随货同行单,随货同行单也只是一张废纸,证明不了购货合法性。

    3.药品购进未按要求开展验收

一是验收人员对购进药品,未按规定程序验收。

二是未建立真实、完整的药品购进记录。

三是未按规定索取、保存购货发票。

    4.药品变质、过期

药品贮存有严格要求,但在基层却形同虚设,主要为两点原因:

①基层医疗机构负责人观念上存在误区,管理上存在“重医轻药”倾向。认为药房或医疗场所开空调就已满足储存要求,无需再专门设置阴凉区,导致药品储存不规范,影响药品质量。

②受环境设施影响,药品贮存基础设施差,没有专门的药房、药柜,药品堆积,随意摆放等等。

    5.药师人员配备不足

《药品管理法》规定,医疗机构应当配备依法经过资格认定的药师或者其他药学技术人员,负责本单位的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。

但实际上,基层医疗机构中该类人员占比极低,尤其在村卫生室、诊所,大部分没有配备药师。

    6.从业人员质量偏低

大多基层医务工作者未经有关药学专业知识培训,他们对药物的质量控制、保管等基础知识比较缺乏,法律意识淡薄,对药品监管法律法规一知半解。未建立和执行相应的药品管理制度,导致购销存不符合规范。

    7.未按要求使用基药 在农村地区,有时由于基药价格问题或者配备不全,一些医生会超出比例,甚至非法进购非基药来满足服务群众的需求。       8.诱导他人虚假就医购药

医保基金“三假”问题在基层泛滥,近来年国务院已曝光多起。

① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据。

② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

③ 虚构医药服务项目。

④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

出现上述行为的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

    近些年来,我国骗保事件、药品安全事故不断被曝光,这为我们敲响了警钟。也告诫基层医疗机构存在的问题不可逃避。 确保农村群众用药安全是首要前提,不仅基层医疗机构要规范药品进购和管理,有关部门也要从机制上加强监管,彻底杜绝此类事件再发生。 — 本文为整理,版权归原作者所有。

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关键词:
开药,基层,药品,医疗机构,医保

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