经鼻高流量氧疗或标准氧疗在胃肠镜镇静低氧高危患者中的应用

2021-10-08 08:54 古麻今醉

胃肠镜检查是一种常见的医疗操作，经常用于有自主呼吸的深度镇静病人。

胃肠镜检查是一种常见的医疗操作，经常用于有自主呼吸的深度镇静病人。镇静药物的使用提高了检查质量和患者舒适度。26-85%的患者易发生低氧血症，这是由于内窥镜引起的气道梗阻、麻醉引起的上呼吸道塌陷、呼吸抑制和肠道注气引起肺压迫的共同作用。OSAS、肥胖、高血压、糖尿病、心脏病、年龄大于60岁、或ASA分级高的患者低氧血症风险高，并且更容易发生低氧血症相关并发症。

目前，标准氧疗被推荐用于预防和治疗胃肠镜检查期间的低氧血症。标准氧疗可通过鼻导管、鼻咽管、简易面罩（低流量系统）或非重复呼吸面罩（高浓度氧面罩）进行。而经鼻高流量氧疗可能是一种替代方法。高气体流量(40-70L/min)允许设置高吸入氧浓度(FiO2)，产生高且相对稳定的有效FiO2，并具备死腔冲刷效应，且维持低水平的PEEP。高流量吸氧是否对胃肠镜镇静低氧高危患者有利尚不明确，来自法国奥尔良市奥尔良区中心医院重，法国图尔大学区域中心医院，法国达克斯中心医院Mai-AnhNay等设计并进行了一项多中心随机对照研究，相关结果发表在2021年7月的BritishJournal of Anesthesia上。

背景

两项最新RCT表明，有低或高风险低氧血症患者，经鼻高流量氧疗可减少其在胃肠镜检查期间的低氧血症发生率。这些研究的设计明显使对照组患者处于不利地位，通过标准鼻导管给予2或5L/min氧气，平均FiO2< 0.35或0.50，而高流量鼻导管氧疗组患者FiO2为1.00。相反，另有一项对在接受无痛结肠镜检查的病态肥胖患者进行的小型RCT显示，当两组的FiO2均设定为0.40时，高流量鼻导管氧疗与标准氧疗相比没有任何受益。因此，在胃肠镜检查过程中，经鼻高流量氧疗是否应取代标准氧疗来预防低氧血症仍然是一个悬而未决的问题。

2021年4月BJA刊发了一项多中心RCT，研究了有低氧血症风险的患者，在深度镇静下接受胃肠镜检查过程中（上消化道或下消化道内镜检查，或两者都有），与标准氧疗相比，高流量鼻导管氧疗及其PEEP和死腔冲刷效应是否可以减少外周血氧饱和度下降率。本文对其内容重点进行解读。

方法

纳入标准：筛选人群为年龄≥18岁，在深度镇静下接受过胃肠镜检查（上、下消化道或两者都有），合并有低氧血症风险的成人。

中度或高度低氧血症风险标准：有基础心血管或呼吸系统疾病，年龄大于60岁，ASA分级为2,3,4级，肥胖(BMI≥30kg/m2)，或患有或者高度怀疑OSAHS（“打鼾、疲倦，观察到呼吸暂停、高血压、体重指数、年龄、颈围和性别”(STOP-Bang)问卷（STOP-Bang评分≥3））。

排除标准：1.急诊手术或需要气管插管；2.气管切开术后；3.妊娠状态；4.接受家庭氧疗。

随机化和设盲：

通过计算机生成的区组随机化(EOLRandom,Medsharing,France)以1:1的比例随机分成高流量鼻导管氧疗组或标准氧疗组：根据中心进行分层，并计划使用或不使用阿片类药物进行镇静（在“无阿片类药物”分层中，如果绝对必要，临床医生可在手术过程中自由使用阿片类药物）。

高流量鼻导管氧疗组，在麻醉诱导前至少3min应用气体流量为40L/min和FiO21.00进行预充氧。在睫毛反射消失时，将气体流量增加至70L/min，并将FiO2降低至0.50。标准氧疗组，在麻醉诱导前至少3min使用面罩以8L/min的氧流量100%氧气进行预充氧。睫毛反射消失时，使用鼻插管或面罩或鼻咽导管给予100%氧气，调整氧气流速以确保FiO2约为0.50。患者、麻醉团队和进行内镜检查的医生不设盲。

收集数据：

在手术过程中每隔1min记录一次SpO2，并打印出来。评估者读取SpO2记录，在获取病例报告表之前记录主要结局，检查是否与病例报告表上报告的事件一致。如果病例报告表中与记录的最低SpO2之间存在差异，则将记录中观察到的SpO2视为真。

除了提前说明是否使用阿片类药物外，麻醉方案由麻醉团队自行决定，但所有麻醉方案均从输注丙泊酚开始。在整个手术过程中，由麻醉团队对镇静水平和通气频率进行临床监测。深度镇静目标在所有中心及参与的麻醉团队中具有相同的定义：患者应表现出放松的面部表情、无躁动、对声音无反应，但在手术过程中对眉间刺激或响亮的声音反应缓慢。

本文还记录了修改氧流量设置、面罩通气和维持上呼吸道通畅的操作；内镜检查持续时间；镇静持续时间；以及在苏醒室的饱和度下降。

主要研究目标：

从镇静开始到手术结束期间观察到的SpO2≤92%的发生率。

次要研究目标：

长时间低饱和度（SpO2≤92%，至少持续1min（在1min内连续两次SpO2记录为92%））；

SpO2降低> 5%；发生SpO2≤90%和重度低饱和度（SpO2≤85%）

不良事件：呼吸暂停或呼吸过缓（通气频率< 6次/分）、心动过缓（心率< 50次/分）、需要气管插管、无创通气、使用血管加压药、住院和其他严重不良事件。

结果

此试验纳入380例患者并接受随机分组。191例接受高流量鼻氧疗，标准氧疗组中1例患者被错误纳入同组2次。排除第二次入组后有179例纳入分析。

合并症(呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等)均无明显差异。

两组用于镇静的麻醉药物组合无差异。

两组患者术前空气状态下的血氧饱和度分别为96%(IQR，95-98)和97%(IQR，96-98)。

组间上、下和联合（上和下）内镜检查的比例相似。两组之间在内镜检查过程中的适应症和手术平衡良好。两组患者用于镇静的麻醉药物组合、剂量无差异。

表2主要结局和次要结局

1.高流量鼻导管氧疗组，术中SpO2≤92%的患者比例为9.4%(18/191)，标准氧疗组为33.5%(63/188)（ARD：-23.4%[95%CI，-28.9~-16.7]；P< 0.001；NNT：5[95%CI，4-6]）。

2.高流量鼻导管氧疗组显示SpO2≤90%和≤85%的发生率显著低于标准氧疗组。

表3连续性变量结局

1.两组患者术中发生低氧血症的时间，血氧饱和度最低值的中位时间均无差异。

2.内镜检查和镇静的持续时间无差异。

1.与标准氧疗组相比，经鼻高流量氧疗组对维持上呼吸道通畅的操作和增加氧流量的频率显著降低。

2.两组在使用血管加压药、呼吸暂停/呼吸过缓或心动过缓的发生率、内镜检查中断、使用无创通气或气管插管等方面无显著差异（表4）

表4重大不良事件

根据BMI、存在心脏系统合并症、呼吸系统合并症和内镜检查类型定义的所有患者亚组中，干预对低氧血症发生率的有益作用一致。

结论

在深度镇静下接受胃肠镜检查的中高危低氧血症风险患者中，与标准氧疗相比，使用经鼻高流量氧疗可显著降低外周血氧饱和度下降的发生率。

麻海新知的述评

国际胃肠镜指南建议，镇静或麻醉下行消化道内镜诊疗时，有效的吸氧是预防低氧血症的关键。经鼻高流量氧疗作为一项呼吸支持技术，近年来在重症监护病房得到了重视和应用。甚至在新型冠状病毒肺炎治疗中得到早期使用的推荐。但是在麻醉围术期管理中除了作为撤机序贯支持治疗的推荐，可以降低心脏手术呼吸支持升级需求和胸科手术住院日外，在消化内镜操作麻醉管理中的相应临床应用证据较少。

镇静下的胃肠镜检查或治疗属于手术室外麻醉管理，低氧血症往往是胃肠镜麻醉管理中的一项较为常见的并发症，常规的氧疗并不能完全避免低氧血症的发生，甚至还会出现较为严重的低氧血症。因此探索更为有效且适合胃肠镜操作的麻醉管理的呼吸支持是具有有一定临床意义的。

理论上经鼻高流量氧疗存在呼吸末正压效应、生理死腔冲刷效应、维持黏液纤毛清除系统功能以及降低患者上呼吸阻力和呼吸功的四个生理效应。从胃肠镜镇静治疗中上呼吸道肌力下降，呼吸道阻力上升的角度讲，经鼻高流量氧疗可能是一种潜在有效预防和治疗相应低氧血症的呼吸支持技术。

该项研究提示HFNC相较标准氧疗可以显著降低胃肠镜操作深度镇静的相对高危患者低氧血症的发生率及相应时间，并减少了为维持上呼吸道通畅而进行人工通气的频率。这与理论上的预期相符。

该研究存在多个局限性，在文中讨论部分作者进行了相应阐述。但是作为多中心研究，该项研究未对两项氧疗最终患者吸入氧浓度或呼吸参数进行监测，并不能评价两种不同氧疗在多中心实施过程中的一致性及有效性，如是否分泌物部分堵塞导致有效氧疗的下降或者导管术中的非计划移位等，这对研究结果的有效性会存在一定的疑问。另外，缺乏呼吸动力学参数的分析导致对HFNC相应低氧血症改善的原因的分析受到限制。该研究中未提供呼吸末二氧化碳波形图及数值，对于作者将脉搏氧饱和度维持的有益作用主要归因于其PEEP、死腔冲刷效应用或两者兼而有之而非吸入氧浓度增加的结论需要谨慎对待。第三，上呼吸道梗阻可能性较高，虽然HFNC可以降低胃镜深镇静下低氧血症的发生率，但需要特殊的仪器增加相应成本，是否可以通过简单的鼻咽通气道达到相应效果，该研究由于未进行相关研究设计。因缺乏成本效益分析因此可能限制结论的临床推广应用。第四，该研究中选取了一系列相对高危的低氧患者（即年龄>60岁，或有基础心血管或呼吸系统疾病，或ASA分级>1级），或伴有肥胖或睡眠呼吸暂停综合征），低氧血症风险高，并且更容易发生低氧血症相关并发症，严重的低氧血症可导致氧化应激、交感兴奋等，引起心肺等重要器官的损害，增加并发症和病死率。采用FiO2为1.0的高浓度高流量氧疗，术中短期可以增加相应的脉搏血氧饱和度，但是高浓度吸入氧同样可能增加吸收性肺不张的发生率，是否HFNC可以改善术后短期或远期预后也未进行相应设计研究，因此是否应用HFNC可以使这类患者整体上获益也不明确。因此虽然此项研究显示了HFNC对相应高风险患者进行胃肠镜操作深度镇静时具有一定有利的证据，但是由于上述原因在实际工作中对于HFNC是否在相应危险患者的有效性和经济性仍需要进一步的研究证实。

编译：邓瑜；述评：许涛

原文： Mai-Anh Nay, Lucie Fromont, Axelle Eugene, Jean-LouisMarcueyz, Willy-Serge Mfam, Olivier Baert, Francis Remerand, Céline Ravry,Adrien Auvet, Thierry Boulain. High-flow nasal oxygenation or standard oxygenationfor gastrointestinal endoscopy with sedation in patients at risk of hypoxaemia:a multicentre randomised controlled trial (ODEPHI trial). 2021 Jul; 127(1):133-142.doi: 10.1016/j.bja.2021.03.020.