择期开颅手术后加速康复的策略:一项系统性回顾

2021
10/08

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古麻今醉
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术后加速康复(ERAS)通过多模式干预使得围手术期护理范式发生转变。


目的

术后加速康复(ERAS)通过多模式干预使得围手术期护理范式发生转变。ERAS在神经外科中仍然是相对较新的概念,我们的目标是系统地回顾有关择期开颅手术的ERAS策略的文献,并以表格的形式总结。

方法 

作者利用PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane图书馆数据库系统地回顾了有关ERAS方案和干预措施的文献。研究必须评估至少一项ERAS干预措施,并至少评估以下之一:1)住院时间,2)ICU住院时间,3)术后疼痛,4)直接和间接医疗费用,5)并发症发生率,6)再住院率,7)患者满意度。

结果

最后27篇文章进入定性分析,17项研究报告了一个完整的ERAS方案。术前ERAS干预措施包括:多学科团队讨论患者选择、以术后预期为导向的患者咨询和教育以及患者精神状态评估;抗菌药物使用、类固醇药物使用和抗癫痫预防;营养评估以及术前碳水化合物负荷;术后恶心呕吐(PONV)预防。麻醉干预措施包括针刺局部麻醉、区域阻滞或头皮阻滞、避免侵入性监测或缩短其时间,以及限制术中甘露醇用量;术中其他干预措施包括使用可吸收缝线、避免引流;术后干预措施包括早期拔管、在观察室观察而非常规进入ICU、早期活动、早期液体降级、早期摄取固体食物、早期去除侵入性监测、专业营养评估、PONV管理、非阿片类药物镇痛和术后早期成像。其他术后干预措施包括出院标准化、护士随访或术后ERAS进展监测。

结论

大量循证证据表明ERAS可用于择期开颅术后。以患者为中心的神经外科优化治疗是可行的,并取得了积极成效,如在确保安全的条件下减轻术后疼痛、提高患者满意度、缩短住院时间和降低医疗成本等。ERAS仍需要充分的前瞻性试验来提供更有力的证据。

关键词 

择期;开颅手术;神经外科;术后快速康复;快速通道;缩短住院时长

背景

术后加速康复策略(ERAS)可以显著改善术后即时临床反馈、患者舒适度,提高成本效益与全围术期医疗保健利用率。

ERAS旨在通过多模式整合改善术后康复。这些干预措施包括:1)使用微创手术;2)避免全身麻醉和长效阿片类药物;3)患者教育;4)术后早期活动和经口进食,以及术前术后营养评估。

应用加速康复方案,可以显著减少住院时间(LOS)、护理费用、术后疼痛、阿片类药物用量以及并发症发生率。神经外科对ERAS的采用和研究尚主要集中在脊髓神经外科。

最理想的是,ERAS策略基于一个完整的ERAS方案,该方案由多个基于证据的ERAS干预措施组成。目前,还没有关于ERAS干预措施在神经外科手术中应用的证据摘要。

方法

概述

根据系统性回顾和Meta分析(PRISMA)得到该项报告。进行系统性回顾以确定任何已发表的ERAS干预措施和/或方案。根据以前的ERAS研究和经验,我们选择的指标有:1)住院时间,2)ICU 住院时间,3)术后疼痛评分,4)直接和间接医疗费用,5)并发症发生率,6)再住院率,以及7)患者对ERAS的满意度。

检索策略

检索MEDLINE(Ovid)、Embase(Ovid)、Cochrane Library和Scopus(Elsevier)数据库以确定符合条件的文章。搜索策略包括“ERAS”、“快速恢复”、“快速通道”、“早期恢复”和“开颅手术”的组合,单词变体和分解后的医学主题。

研究选择

只考虑以英语、意大利语、法语、荷兰语和德语为母语的所有年龄段患者的研究。患者必须接受过任一适应症的择期开颅手术。研究必须至少评估围手术期的一种干预措施,以改善至少一种上述结局指标。单独比较两种不同手术方式的研究被排除。我们旨在总结现有的ERAS方案。

数据提取与质量评估

我们提取了以下信息:研究设计和发表年份,患者数量、患者的平均年龄和性别分布,择期开颅手术的适应症,围手术期应用的ERAS干预措施,慢性合并症患者的比例、慢性吸烟者的比例以及我们感兴趣的结局指标,包括:1)住院天数;2)ICU住院天数;3)术后疼痛评分;4)直接和间接医疗费用;5)并发症发生率;6)再住院率;7)患者满意度。使用推荐评估、发展和评价(GRADE)工具对纳入研究的方法质量进行分级。

结果

文献检索

在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane图书馆上进行的文献搜索(图1)得到了994篇文章。通过其他来源确定了10篇文章,剔除重复后, 27篇文献被纳入最终定性分析(筛选排除原因如图1所示)。由于研究方法和报告结果的异质性,定量数据分析是不可行的。

研究特点、质量和结果

图1报告了确定的ERAS干预措施,表1总结了确定的ERAS方案。表2报告了纳入的研究特征(例如,研究设计)、开颅手术适应症、治疗组和人口统计资料。在纳入的研究中,不同病理类型的择期开颅手术(幕上13例;幕下4例;幕上幕下6例;未指明部位4例)包括颅内外不同的肿瘤类型(如胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、转移瘤)、动脉瘤、三叉神经痛和面肌痉挛、海绵体畸形和Chiari畸形。

ERAS 干预措施

在符合标准的研究中确定了几个ERAS干预措施(表1)。术前干预措施包括通过多学科团队讨论选择患者,通过患者咨询和宣教以调整对术后恢复时间的预期,患者戒烟戒酒,医院焦虑抑郁量表(HADS)评估,血栓形成风险和预防性抗血栓治疗的评估,术前肠道干预,抗菌预防,类固醇预防,抗癫痫预防,营养评估,减少术前碳水化合物负荷以及预防术后恶心呕吐。已确定的麻醉干预措施有标准的无创监测(心电图,无创血压和脉搏血氧饱和度),呼气末二氧化碳分压图,目标导向的补液限制策略,针刺局部麻醉,切开前区域阻滞或头皮阻滞;避免导尿、非必要的动脉和中心静脉穿刺,最大限度地减少除鼻吸氧外的气道操作,避免体温过低,限制术中甘露醇;确定的术中干预措施包括减少在手术室停留的时间,限制不必要的术中监护,使用可吸收缝线,避免伤口引流。在术后方面,我们明确了早期拔管(在手术室或在PACU),在PACU和日间手术单元观察而非送入ICU病房,早期拔除动脉导管,严控液体出入量,医院焦虑抑郁量表和专业营养重复评估,PONV治疗,非阿片类镇痛,不使用抗癫痫药物(除非有癫痫史),术后早期影像学检查(CT或MRI)等措施。

最后,与出院和随访相关的干预措施有:出院标准化,早期出院,术后可能出现的并发症和再入院适应症的解释说明,家庭护士访问,门诊就诊,满意度调查和质量审计。

ERAS方案

共有17项研究报告了完整的ERAS方案(表2),这些研究报告大多是由同一小组使用标准方案制作,他们根据适应症选择了不同的方案(例如,清醒开颅手术与连续全身麻醉)。多伦多小组首先描述并在许多研究中应用了门诊清醒开颅手术方案,后来针对需要全身麻醉的患者进行了修正。该ERAS方案报道了令人满意的关于颅内和颅外病变的安全性和有效性的结果,其他研究调查了开颅手术患者早期出院是否可行,Wang等报道了目前唯一可用的择期开颅手术对照试验,并调查了ERAS对该患者群体的安全性和有效性。

讨论

在神经外科领域中,ERAS正备受关注,特别是在退行性和肿瘤性脊神经外科领域的应用。ERAS方案应用于脊柱退行性疾病、脊柱肿瘤的患者是安全的。

颅脑外科的ERAS:支离破碎但逐渐清晰

颅脑手术仍落后于脊柱神经外科手术。然而,针对脑颅内和颅外肿瘤和选择性动脉瘤显微手术等适应症的有效和安全的门诊开颅手术的报告一直在增加。多伦多小组是此类策略的先驱,该小组最近的一篇综述中的ERAS方案,成功地实现92%的患者在当天出院,再住院率为2.3%。ERAS方案也被应用于三叉神经痛和面肌痉挛的微血管减压术中。到目前为止,最高水平的择期开颅手术证据是由Wang等人提出的,他们的ERAS方案使得患有颅内疾病的患者能更早地进食、更早地下地行走。此外,他们报告了PONV、深静脉血栓形成、手术部位疼痛、伤口闭合和导尿管持续时间等相关的结果改善。当对同一研究人群的满意度进行评估时,总体满意度、信息、医疗护理以及康复过程等的满意度在统计上都有显著提高。目前的研究很少报道与治疗的疾病病理有关的手术方法,未来的研究需要更高水平的证据,更同质的患者群体,以及对手术入路的改进报告,以在颅脑ERAS的框架内提供循证建议。

在我们的系统回顾中,我们提供了用于清醒和持续全身麻醉下的择期颅脑手术ERAS/Fast-Track方案的最新进展的证据。这是第一篇根据PRISMA指南评估脑外科ERAS的研究。我们确定了术前、术中和术后的干预措施,并有专门的章节说明出院和随访情况。最后,我们简要讨论了在择期开颅手术中一般住院时间、ICU 住院时间和降低相关医疗费用的现有证据。

术前干预:患者准备和优化

术前多学科病例讨论,基于定义选择标准的快速手术通道,专业人员就关于围术期的过程以及可能出现的问题进行患者教育;营养评估,术前肠道干预,戒烟戒酒,PONV预防,精神状态及焦虑和抑郁评估,血栓栓塞风险评估,抗血栓预防;药物使用:抗菌药物,甾体类药物和抗癫痫预防药物(仅用于有癫痫病史者)。

麻醉干预与术后疼痛

皮肤准备,针刺局部麻醉,区域阻滞,头皮阻滞;应该寻求并有效应用标准的非侵入性监测,减少有创监测和动静脉通路,尤其是在清醒开颅手术的情况下;避免低温,避免术中甘露醇;以目标为导向限制液体出入量。

瑞芬太尼配伍异丙酚替代舒芬太尼和异丙酚在减少术后疼痛方面表现出良好的效果。Rajan等人曾指出,右旋美托咪啶在视觉模拟评分(VAS)评估疼痛方面优于瑞芬太尼。

我们无法提供有关麻醉管理的建议,因而ERAS择期开颅手术中有关最佳麻醉方面仍有待详细阐明。显而易见,神经外科医生,麻醉医师和神外重症监护医生/PACU工作人员之间的密切合作是制定和实施有效ERAS策略的关键。

术中干预:少而精

减少手术室时间,适时减少术中监护,使用可吸收缝线,避免伤口引流。不采用传统外科入路的微创。

在一些专科中,神经外科引入了微创手术方法,这些方法本身并不能改善预后。为了避免混杂因素,微创方法的预后改善需要独立于ERAS方案框架来验证,这在神经外科中十分困难。

此外,在恶性肿瘤病理学的背景下,更彻底的切除可以获得更好的结果(从而降低开颅手术本身创伤的重要性)。在其他情况下,如动脉瘤夹闭、低度非侵袭性肿瘤和三叉神经痛等,微创手术ERAS方案可能更容易研究。

术后干预:促进快速康复

不常规进入ICU,在手术室或PACU术后早期拔管,利用计算机模型识别需要ICU观察的患者。加快患者康复的ERAS干预措施包括早期活动,严格的液体平衡评估,PONV治疗,非阿片类止痛,以及术后2-6小时(最多不超术后1天)的脑成像(目的是排除出血和水肿等并发症)。

降低住院时长和医疗保健相关成本:择期颅脑手术的证据

芬太尼联合瑞芬太尼用于术中镇痛,手术室早期拔管,选择性进入ICU,门诊手术,早期出院方案,综合ERAS方案的应用,均能显著降低住院时长、降低直接医疗费用。

出院和随访:实现持续护理

明确出院标准,在门诊方案中由家庭护士随访或临床护士实施ERAS进度监测。

未来方向

我们的研究全面总结了过去关于ERAS干预的研究,它们的有效性和安全性,以及它们对术后疼痛、医疗保健相关费用以及医院和/或ICU时长的影响。需要承认的是,许多可用的研究是由相同研究小组施行的,这意味着需要在其他中心进行复制研究以确认所研究方案的安全性和有效性。此外还需要进一步的随机对照试验来证实特定ERAS干预措施对术后结果改善的选择性贡献。

局限性

由于纳入研究中应用的方案的异质性和数量,以及不一致的结果报告,我们的研究缺乏以Meta分析形式进行的定量数据合成。我们进行了系统搜索(全面收录与ERAS相关的所有术语,实施了快速通道手术相关的具体干预措施),但由于相关出版物不在ERAS/快速手术方案框架内,因此可能错过了流程改进和降低成本的机会。

如前所述,由于研究设计和麻醉技术应用的多样性,无法得出在ERAS框架下与开颅手术相关的最佳麻醉干预措施的结论。此外,幕上手术与后颅窝手术的区别将需要更深入的评估。由于病变病理的广泛异质性、患者个体解剖结构以及外科医生的偏好和经验,本研究认为在择期开颅手术中微创手术方式对ERAS的贡献是有限的。同样地,根据目前的证据,无法就特定患者群体中的ERAS开颅手术方案提出建议。

结论

多种循证干预措施可用于改善择期开颅手术后的康复。围术期以病人为中心来优化神经外科治疗流程被证实是可行的,在结果改善方面取得了积极的成效且具有极高的安全性,如减轻术后疼痛、提高患者满意度、降低住院时长和降低医疗成本等方面。尽管ERAS方案和ERAS研究为择期开颅手术提供动力,仍需要更多前瞻性试验来提供更高水平的证据。此外,神经外科医生、麻醉医生和神外重症监护医生之间的密切合作是制定和实施ERAS策略的关键。

神麻人智的述评:

ERAS理念是从以“病”为本,提升为以“人”为本的临床医疗策略的改革。1997年被提出,2007年由黎介寿院士引入国内。近年来,ERAS推行的如火如荼,被应用于很多外科手术中,如胃肠外科、骨科、妇科等,都取得了良好的效果。受限于疾病的特殊性和复杂性,使得神经外科(除脊神经外科外)的ERAS推行要稍缓于其他学科。在2020年,我国制定了《中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识》,有效促进了ERAS理念在我国神经外科临床实践中的规范开展。

相较于其他外科手术的ERAS临床方案,神经外科有其相同之处:比如术前的血栓评估管理,营养状态的评估管理,术前的禁食水,压疮的风险评估管理;术中的气道管理,体温管理;术后的心理宣教及指导,营养管理,管道管理等等。当然也有很多特别之处:术前癫痫的评估管理,术后癫痫的预防和处理;麻醉方式多样性的选择:包括有气管内全身麻醉,头皮神经阻滞,唤醒麻醉等;术后2-6小时的脑成像,神经功能的康复治疗,整个围术期的镇痛管理等等……这些ERAS的干预措施不一而足,很多干预措施借鉴其他学科的证据支持。在具体临床实践过程中, ERAS的干预措施在许多神经外科手术中开展,需要更多前瞻性试验来提供更高水平的证据。

无论何时,都需秉持"安全第一"的基本原则,开放思路,打破固化思维,结合患者的病情、手术方式、医院及团队的实际情况,为患者定制个体化的ERAS临床方案,以提高患者围手术期管理的质量和效率,避免简单、机械地套用。

编译:蔡文华;述评:郁文

原始文献:

StumpoV, Staartjes VE, Quddusi A, et al. Enhanced Recovery After Surgery strategiesfor elective craniotomy: a systematic review. J Neurosurg. 2021 May 7:1-25.doi: 10.3171/2020.10.JNS203160.

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关键词:
ERAS,手术,患者,研究,干预

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