小儿耳鼻喉科手术中应用喉罩的优缺点

今天分享一篇有关小儿耳鼻喉科手术中应用喉罩全麻的前瞻性研究，看看喉罩全麻是否安全可行呢？

中文译文

喉罩用于择期儿科日间耳鼻喉科手术的前瞻性研究

气管插管有许多缺点。喉罩 [LMA（LMA是美国宾夕法尼亚州Teleflex公司附属喉罩有限公司的注册商标）]是一种安全有效的替代品。2013年发表的一项回顾性研究报告，在儿科腺扁桃体切除术中使用柔性LMA，并发症发生率为14.2%，失败率为6.8%，失败后需要改用气管插管。

作者已经成功地使用柔性LMA多年，并希望在择期小儿耳鼻喉（ENT）科腺样体切除术和（腺）扁桃体切除术（均需要插入gag）中前瞻性地检测该气道装置的表现，记录麻醉期间从弹性LMA到气管插管的转换率，以及喉罩失败的原因。

在2年的时间里，366名患儿因择期日间耳鼻喉科手术而入住专门的儿童门诊护理病房。仅包括美国麻醉师协会（ASA）身体状况等级为1~2级的儿童。18例被排除，包括10名体重小于16公斤的儿童，如下所示，口咽通常太小，无法通过灵活的LMA和原位gag提供足够的视野，3名儿童由于存在4级扁桃体而预计视野不佳。由有儿科麻醉经验的主治麻醉医师实施全麻，诱导采用异丙酚和芬太尼。插入一次性使用Ambu AuraFlex增强型柔性LMA（Ambu，Ballerup，丹麦）。柔性LMA的尺寸和套囊体积基于患者体重和制造商的说明。患儿保留自主呼吸，通过循环呼吸系统吸入氧气、空气和七氟醚维持麻醉深度。同一位主治耳鼻喉科外科医生进行了所有的外科手术。柔性LMA用于儿科耳鼻喉科全身麻醉是我们临床实践的常规操作，因此在进行这项前瞻性研究之前，未寻求当地伦理委员会的批准。

共有348名儿童被纳入前瞻性数据收集。303名儿童被评为ASA身体状况1级。54%为男性，平均年龄6.9岁，平均体重26.9公斤。45.7%的手术为腺样体切除术（±索环），35%为扁桃体切除术（±索环）和19.3%为扁桃体切除术（±索环）。在15名儿童中，柔性LMA失败，需要在麻醉期间转换为气管插管。总转换率为4.3%。表1总结了转换详情。插入gag之前发生了七次转换，插入gag之后发生了八次转换。在这8例患者中，转换是在手术前进行的。3例因手术视野差而中转；所有患者的扁桃体均为4级，回想起来，应排除在柔性LMA使用范围之外。除暂时性氧饱和度降低（由喉罩转为气管插管引起）外，在转为插管或手术过程中所有患儿均没有出现并发症，也没有出现任何术后麻醉并发症。没有发生扁桃体切除术后原发性出血紧急再次手术。

在儿科日间耳鼻喉科手术中，LMA比气管插管有许多好处：

1）避免使用肌肉松弛剂和喉镜暴露，减少气道装置和心血管刺激。

2）可缩短治疗持续时间，经验丰富的复苏人员可在手术室对LMA全麻儿童进行复苏，从而提高手术室的利用率。

3）患者使用LMA后气道更顺畅，支气管痉挛、缺氧、咳嗽、紧张、声音嘶哑和喉咙痛的发生率降低。

4）最近一项比较儿童LMA和气管插管围手术期呼吸系统并发症的荟萃分析显示， LMA全麻复苏期和术后缺氧、喉痉挛、咳嗽和屏气的发生率显著降低。

5）另外需要考虑的是，需要耳鼻喉科手术的患儿上呼吸道感染很常见。Von Ungern-Sternberg等人的研究表明，在上呼吸道感染的情况下，使用LMA的呼吸道并发症增加了两倍，而使用气管插管的并发症增加了11倍。

关于耳鼻喉科手术中使用LMA的问题包括：

柔性LMA放置困难、保护气道免受血液和碎屑污染的能力、手术视野以及应用Boyle–Davis gag后柔性LMA阻挡视野。有了可视化插管技术和经验，我们相信柔性LMA放置的困难不是问题。在儿科腺扁桃体切除术中，柔性LMA已被证明相当于带套囊的气管插管，并且在防止血液吸入方面优于无套囊的气管导管。腺样体切除术和扁桃体切除术视野不足，口咽小或扁桃体大的患者可能会面临手术问题。回顾插入gag后柔性LMA阻挡视野问题，发现这似乎不是一个主要问题。在一项对117例儿童腺扁桃体切除术患者的随机研究中，只有两例阻挡在调整gag后得到缓解，没有从柔性LMA转换为气管插管。

英国2009年对大不列颠及爱尔兰儿科麻醉师协会成员的问卷调查显示，79%的儿童扁桃体切除术患者常规使用气管插管。然而，在这项针对儿科日间耳鼻喉科手术中使用柔性LMA的前瞻性研究中，不包括体重小于16公斤、ASA 3~4级和扁桃体等级为4级的患儿，我们发现柔性LMA使用安全，气管插管的总转换率为4.3%。由气道分泌物过多、缺氧、喉痉挛和通气不足引起的gag前失败可能反映了该亚组儿童近期或未确诊的上呼吸道感染的可能性增加。根据经验，我们建议在儿童体重处于临界值时使用较小尺寸的柔性LMA，并建议在gag置入前从面部解开柔性LMA，避免gag将柔性LMA从喉部提起到压舌板形成的支点上。我们还认为，一个比预期大一号的扁桃体gag板可以使柔性LMA在解剖上更加位于咽部。患儿张口时观察不可能分辨出是用柔性LMA还是采取气管插管（图1）。

（错误之处还请批评指正，图片来源于原文截图）