宫内节育器膀胱内移位致大膀胱结石1例

背景 文献中已经报道了由于宫内节育器的宫外迁移引起的多种并发症。在这里，我们描述了在宫内节育器的宫外迁移膀胱， 形成的大膀胱结石的案例，该设备在插入 15 年后被忽视和检测到。案例展示 一名 48 岁的斯里兰卡女性在过去 6 个月内因下尿路症状和复发性尿路感染接受了检查。射线照片显示一个大的膀胱结石，其中心有一个宫内节育器的印记。该设备已在 15 年前放入。在出现下尿路症状之前，她一直没有任何症状。在通过超声检查确定结石的位置后，进行了膀胱取石术，显示出具有与 Copper T380A 装置形状相对应的三个肢体的结石。装置和螺纹完全被结石覆盖。手术后没有不适。结论 迁移的宫内节育器可作为继发性膀胱结石形成的病灶。结石内部装置的详细印记和结石材料的层压外观是宫内节育器周围形成的继发性膀胱结石的特征。射线照相和超声检查足以诊断宫内节育器的膀胱内移位。关键词：继发性膀胱结石，宫内节育器，宫内节育器轮回，病例报告

Background

 膀胱结石可由流出道阻塞、慢性或复发性感染以及膀胱内异物引起。膀胱结石的一种罕见情况是医源性原因,是宫内节育器的宫外迁移 (IUCD)。IUCD 以子宫穿孔和宫外迁移而著称，据报道，每 1000 个 IUCD 插入中有 1.2 至 1.6 例发生穿孔。IUCD 迁移最常见的部位是大网膜、直肠、乙状结肠、腹膜和膀胱。迁移引起的症状的性质取决于移动的目的地。迁移膀胱通常会导致下尿路症状，即使没有继发性膀胱结石也是如此。在这里，我们描述了 IUCD 的无症状迁移，之前被认为是缺失的，导致在插入 15 年后检测到大的继发性膀胱结石的形成。X 光平片的特征在于显示了放置在 IUCD 周围的结石层，超声波扫描有助于确认石料的位置。尽管推荐使用计算机断层扫描来定位缺失的 IUCD，但在这种情况下，平片和超声扫描就足够了。在此病例中观察到的长期无症状期导致形成大结石并延迟了就医。

案例展示 一名 48 岁的斯里兰卡女性在成功治疗尿路感染并上尿路受累后，被转诊到我们的普通外科诊所治疗膀胱结石。在过去的 6 个月内，她抱怨间歇性非特异性下腹痛、排尿困难和血尿。在同一时期，她有 3 次无并发症的尿路感染，由她的全科医生治疗。尿培养物每次都生长纯变形杆菌。根据抗菌敏感性报告，她在每次发作期间接受口服 co-amoxiclav 治疗 1 周。在第三次尿路感染后，她服用呋喃妥因作为泌尿消毒剂。在提出复杂的第四尿路感染时，该病例接受了进一步调查。她被发现患有败血症，心率为 110 次/分钟，血压为 130/90 mmHg，体温为 38.9 °C (102 °F)，呼吸频率为 20 次/分钟。她有中性粒细胞增多症（18 × 109/ml），肝肾功能检查正常。她的肾脏、输尿管和膀胱的 X 光片显示有一块大的膀胱结石，有三个肢体，结石中间有一个典型的宫内节育器 IUCD（Pregna International Ltd.，Mumbai，India）的印记（图 1）。她的肾脏、输尿管和膀胱的超声扫描证实了结石和左侧肾盂肾炎的膀胱内位置。尿液培养产生大肠菌和变形杆菌的混合生长。根据抗菌药物敏感性报告，她接受了静脉注射头孢噻肟治疗 1 周，并继续使用呋喃妥因直至她接受手术。

Fig. 1平片。a 在结石的中心可以看到宫内节育器的印记。b X 射线的放大视图，显示由于在宫内节育器周围沉积的同心结石层，结石具有特征性的叠层外观。在进一步询问中，我们的患者表示，她在 15 年前，在生完第三个孩子后植入了 IUCD。两年后，在定期访问 Well Woman Clinic 时找不到 IUCD 的线，并被记录为 IUCD 丢失。由于她没有回来进行随访，因此没有进行进一步的检查。她已经忘记了失踪的IUCD，只是在被询问后才提到。在过去 6 个月内，她否认有任何泌尿系统或下腹部症状。她以前没有任何健康问题。她是一名家庭主妇，没有尿石症的其他危险因素。她没有尿石症家族史。她的全身检查和腹部检查并无其他异常。

诊断为移位的 IUCD 周围形成膀胱结石，由于结石较大，计划在 4 周后进行开放性膀胱取石术。膀胱取石术并不复杂，膀胱内部正常。取出一块6 × 5 cm的三肢大膀胱结石，结石破裂，发现里面有IUCD。装置的螺纹也完全被结石材料覆盖（图 2）。术后没有任何症状。在 6 个月时，没有进一步的尿路感染发作。

Fig. 2 结石的特点。 a、b 破石后宫内节育器的铜圈（*）和螺纹（**）

讨论  宫内节育器的宫外迁移是由于子宫的外伤性原发性穿孔或由于长期炎症过程而发生的，其确切机制尚不完全清楚。一些 IUCD 中所含的铜会引起炎症反应，从而产生避孕作用，但它也可能参与长期子宫穿孔的过程 。在这种情况下，我们的患者在植入后的前 2 年可以感觉到 IUCD 的丝线，但后来被诊断为 IUCD 缺失。此外，她没有遵守建议的随访。膀胱壁穿孔或仅存在异物（如 IUCD）会导致一系列下尿路症状。本例患者在本次发病前的 13 年里没有任何症状，她所有的症状都可以归因于膀胱结石的存在。因此，这是一个 IUCD 慢性无症状迁移到膀胱的病例，这是在我们的患者因继发性结石而出现症状后才发现的。结石上的 IUCD 印记和我们患者的 X 射线片中在 IUCD 周围观察到的同心石层是在迁移的 IUCD 周围形成的继发性结石的特征。在 Amin 和 Mahmood 报道的类似案例中，可以清楚地看到这两个特征。X 光片和超声检查足以诊断本病例，以及类似的膀胱内移行病例。然而，对于滞留在身体其他部位的 IUCD，可能需要计算机断层扫描才能正确定位。迁移的 IUCD 并发症的性质主要取决于其目的地。已经报道了腹膜内和腹膜外迁移位置的病例。大网膜是腹腔内迁移后最常见的寄宿部位。由于这种腹膜内 IUCD，已经报道了多种并发症；例如，Weerasekera 等人。报道了一例因腹腔 IUCD 导致乙状结肠结肠瘘的病例 [7]。此外，据报道膀胱、直肠和输尿管是腹膜外 IUCD 迁移部位。之前曾报道过几例膀胱内迁移，其中一些导致了膀胱结石。由迁移的 IUCD 引起的直肠穿孔  和输尿管糜烂也有报道。在这种情况下，我们患者膀胱症状的复杂病因只有在进行相关影像学检查并详细询问病史后才能明确。由 IUCD 引起的膀胱症状也可能是由于膀胱壁部分侵入而不是移行。因此，在管理有膀胱症状的原位或缺失 IUCD 的患者时，应牢记高度怀疑。此外，这凸显了为所有缺少 IUCD 的患者安排适当检查的重要性。由于自然史的不可预测性，建议在适当定位后去除迁移的 IUCD。

结论 迁移的 IUCD 可以作为继发性膀胱结石形成的病灶。在处理因膀胱症状而丢失 IUCD 的患者时，应牢记高度怀疑。结石内部装置的详细印记和结石材料的层压外观是围绕 IUCD 形成的二次膀胱结石的特征。放射学和超声检查足以诊断 IUCD 的膀胱内迁移。

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