男子暴毙!尸体解剖后家属哭了,原来这病藏了这么多年。20%的人或有这病!

2021
10/07

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听李医生说
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希望本文能让大家更加了解慢阻肺、脑出血、脑梗死、肺栓塞、下肢静脉栓塞等等疾病,更加了解人体。

真实病例改编,非我院病例,发文警醒!

正文:

42岁男子,姓牛,公交车司机。

平时大家都叫他牛哥,毕竟公司里姓牛的仅他一个。

牛哥平时爱抽烟,据说从16岁开始吸烟了,以前吸的是水烟,后来这十多年就吸红双喜了,一天一包,不多不少。

公交车每次到终点站后,牛哥都迫不及待点2根过把瘾解解馋。

好几年前牛哥的体力就不如前了,干点重活会气喘吁吁,到了年度体检的时候,医生就让牛哥少吸烟了,可能患上慢性阻塞性肺病了(慢阻肺)。这个病就跟吸烟有关系,吸烟时间长了,肺部会发生病变,患者表现为咳嗽、咳痰、气喘,如果一直吸烟的话,情况会一直恶劣下去。

牛哥听了后也怕,不久后就去医院呼吸科做了检查,医生一听牛哥吸烟了几十年,现在有气喘表现,大手一挥,说这就是典型的慢阻肺了,再吸烟,必死无疑。

牛哥也不想这么早就死掉,家里小的老的还等着自己开饭呢。

在医生的指导下,牛哥开始戒烟,并且用了一个名为噻托溴铵的药物,是吸入剂型的。

戒了半个月烟,牛哥实在憋不住了,又悄悄吸回去了,但牛哥也不是没分寸的人,对吧,以前我一天吸一包,现在我尽量压制一下,一天吸半包。过三五个月,如果还行,我就一天吸几支就好了,慢慢地停下来。

烟瘾犯了,干啥都心不在焉。牛哥自己说。为了工作顺利,只好适当吸两口了。

意外终于发生了。

这天牛哥公交车到终点站,牛哥迫不及待下车休息,说好听点是休息,其实就是赶紧找个地方啪嗒两口,过把瘾。但可能是坐的时间长了,牛哥一个踉跄没站稳,摔倒了。

整个人狠狠摔在地上,脑袋着地,砰的一声,吓坏了周围的同事。

大家赶紧围过来,看怎么回事。牛哥拍拍身上的灰尘,略显尴尬地笑着,爬了起来,幸亏没受伤。

没出血,没骨折,就是没受重伤。牛哥是这么理解的。但不能掩盖的是,头还是有疼痛的。尤其是右侧枕部,似乎肿了个大包。

赶紧上医院看看吧,别搞出什么幺蛾子了。同事建议。

牛哥也怕自己出问题,跟公司请了假,急急忙忙抽两口烟后就打车来医院了,直接看的是急诊科。

急诊科医生大致问了牛哥情况,得知是摔倒后导致头部受伤,也很警惕,问当时摔倒后有没有意识不清,有没有呕吐等。

牛哥说摔倒后都很清醒,没有呕吐。但是有点恶心,好像想吐,但吐不出来。

摔倒后想吐,这个点必须要警惕,可能是脑出血,也可能仅仅是脑震荡。医生解释说。

是没站稳?医生问。

是的,有个绊脚石,我大意了。牛哥解释说。

摔倒前有没有头晕站不稳的情况?医生进一步问。如果有,那就可能现有脑袋问题,后摔倒。如果没,那可能还是意外摔倒惹的祸而已。这个前后次序要分清楚。

没有没有,就是开车坐的久了,起来后有点不适应,我又心急,所以就摔了。牛哥有些尴尬地说。

心急去干什么?医生随口问。

呵呵,我也不隐瞒,医生,烟瘾犯了,得赶紧啪嗒两口解解馋。牛哥笑着说。

那你活该啊。急诊科医生皱着眉头说,我看你这个病历本上写着你有慢阻肺的,你还吸烟?

已经吸得很少了,偶尔吸两根而已。而且我平时都有喷药,就是那个噻托溴铵。牛哥解释说。

慢阻肺的患者,别说两根,一支烟都不能碰,那是找死。急诊科医生大概是太忙了,没一句废话,句句都像刀子一样,直接割在牛哥伤口上。目的很明显,让牛哥退缩。

简单查体后,就开单让牛哥去做头颅CT检查,看看有没有出血、骨折,这是最关键的的,医生说,我看你这里肿了个大包,疼痛不轻,说不定会有颅骨骨折,甚至有内出血可能,必须及时发现及时处理,如果没有那就皆大欢喜了,如果有出血而没发现,那分分钟会死人的。慢阻肺十年八年还要不了你的命,但是脑出血,几分钟就让你见阎王了。

这医生说的话,话糙理不糙,牛哥自然理解,但听起来总觉得别扭。

头颅CT做完了,右枕部有头皮软组织挫裂伤。

没看到明显的颅骨骨折,也没有明显的内出血。

还不能高兴地太早,急诊科医生泼了牛哥冷水,我建议你暂时不回去,继续在我们这里留观,明天这个时候再走,因为有些头部外伤的人出血很慢的,你现在头颅CT没看到出血,不代表明天没出血,甚至有些人是3天后都还有出血可能的,所以得持续观察。

不是吧,医生,我还要开工的,请假要扣钱的。牛哥说。再说CT也看到我只是皮外伤嘛,不是么。

现在看起来是这样,晚点是不是我还不敢说。医生有些不耐烦了,刚好这时候又有别的危重病人送过来。

牛哥前后思虑了一下,虽然有些不愿意,但还是采纳了医生的建议,暂时不回去了。多观察一天也是好的,万一真给医生这乌鸦嘴说中了,那就全完了。脑出血的病人牛哥见过,单位去年老王就是脑出血走的。一想到这里,牛哥下定了决心,跟单位请多一天假。反正正当理由,又不是消极怠工。

留观了一天,没发现啥异常。护士特别叮嘱的自己观察有没有头痛加重、头晕、恶心呕吐加重等情况,都没有,头痛反而减轻了。

牛哥终于放心了。

离开急诊室时,医生也准备下班了,特意再叮嘱了牛哥,回去也还要继续观察的,一般三天后如果没事基本就没事了,如果有头痛头晕等不舒服,一定要及时回来看。

牛哥连声应着,烧高香保佑自己平安无事。

出急诊科的时候是上午10点,到了下午2点的时候,牛哥被人急急忙忙送了过来。

没错,这次是被自己侄子送回来了。

牛哥昏迷了。

侄子说,叔叔上厕所的时候,突然又摔倒了,人也昏迷了,怎么也叫不醒,没看到伤到哪了,说不定又是撞到头了。

家里人手忙脚乱报了警,嫌等车太慢,直接开车把牛哥送过急诊科来了。

接诊的医生换了,不是昨天那个医生。这个医生姓吴。

吴医生从上一班医生口中了解到牛哥这个患者,知道这是个摔倒后颅脑外伤的病人,做过CT没问题,但现在又昏迷了。

首先得搞清楚是先昏迷后摔倒,还是先摔倒再昏迷。如果是前者,那就说明颅脑有新发情况了,可能真的有出血了导致了昏迷,所以才会跌到。如果是后者,那就可能是意外跌到导致昏迷,不一定是脑出血。

怎么呼唤牛哥都醒不过来,是昏迷了。几个护士迅速接了心电监护,血压还好,心率偏快。但牛哥的口唇轻微发绀,吴医生留意到了这个细节。护士提醒,这是个慢阻肺的病人。

吴医生看了牛哥瞳孔,瞳孔双侧基本还是对称的,但对光反射没那么灵敏了。糟糕了,可能真的是脑袋出了问题。吴医生内心担忧。

赶紧,再安排颅脑CT检查!

千算万算,都算不到病人会在颅脑受伤后差不多接近30个小时了才发生脑出血。吴医生暗自思忖,一般病人24小时内没问题都没啥事了,虽然也有3天后出血的病例,但极少。眼下这个病人真是倒霉。

同时吴医生也隐隐担心,担心上一班医生没有把病人多留几天观察,病人现在出事了,如果回头找麻烦,那就真的是哑口无言了。

不管这么多了,先做了CT再说。

几个人推着牛哥迅速奔向CT室。

一路绿灯。

结果出来了!

吴医生一看,内心缓和了不少,但同时疑惑又上来了。CT里面没有看到明显的脑出血迹象,仅仅是有些水肿可能。也没有看到明显的颅骨骨折。

如果患者真的有脑出血,那么此时做CT是肯定能看到密度增高影的。脑组织本身密度比较低,跟血液对比明显,很容易分辨的。

但病人竟然没有脑出血!

看来方向错了,吴医生陷入了沉思,大脑迅速飞转着,思考各种可能性。

既然CT没看到患者有脑出血,那患者肯定没有脑出血。但患者确实是昏迷了啊,现在都还叫不醒,已经差不多有半个小时了。而且根据CT所见,患者大脑半球有些改变,考虑是水肿。

为什么会有脑水肿呢?这是问题。

除了脑出血以外,最常见的就是脑梗死了!

一想到这个可能性,吴医生后背就狂冒汗。

患者没有脑出血,但不能排除有没有脑梗死。吴医生跟家属说。但脑梗死早期(24小时内),CT是很难看的出来的,所谓的脑梗死,就是脑部血管严重狭窄或者被堵住了,血液流不过去,部分大脑组织会缺血缺氧,然后死掉。这个过程的早期,CT上没有明显变化,可能仅有些许水肿。而过了24小时,或者48小时后,脑组织缺血坏死严重了,这时候就能看到很明显的低密度影了。

吴医生花了几分钟时间跟家属解释了诊断的可能性及风险。

如果真的是大面积脑梗死,患者随时一命呜呼。

我叔一定是脑梗死么,病人侄子问,听说这个病很严重的。他嘴唇都在颤抖,对于这个差不多20岁的年轻人来说,这种情况他见得少,或者说没见过,害怕是自然的。

也不一定就是脑梗死,大面积的肺栓塞也是可以导致昏迷的,此外还有很多别的原因,但现在看起来可能性不高。吴医生解释说。

说到这里,吴医生突然变地警惕起来。

这是个公交车司机,前后发生了两次摔倒,这一次摔倒同时还有昏迷,除了考虑脑袋的问题,还真的要警惕肺部有没有问题啊。再说,刚刚查体的时候发现患者口唇稍微有些发绀,这也是缺氧的一个表现啊。

难不成,患者不是脑袋的问题,而是肺的问题?患者由于长期久坐,又吸烟,会不会有肺栓塞呢?一旦患者发生肺栓塞,血流过不去,大脑也会缺氧缺血,也会发生摔倒、昏迷,甚至会猝死!

一想到这个可能性,吴医生脸色大变。

赶紧让规培医生给病人拉了个心电图,让护士抽了血化验,做动脉血气分析。同时联系CT室,准备再去做个CT,而且要做个增强扫描。

心电图结果马上出来了,提示右心电压高。

一看到这个结果,吴医生就更加担心了。心电图看到患者右心压力增高表现,这意味着患者真有可能有肺栓塞啊,试想一下,右心室的血液是泵入肺动脉的,如果肺动脉被血栓堵住了,那么右心室的血就很难顺利泵入肺动脉了,这势必会导致右心室拼了命的泵血,自然会导致肺动脉、右心都高压。

但因为患者平时就有慢阻肺这个病,这个病到了中后期,也可能导致肺动脉高压,所以吴医生也不好即刻就判断牛哥有肺栓塞。但最起码,心电图没看到有心肌梗死可能,要知道,心梗也会导致无声无息的昏迷的,患者来不及表现为胸痛,就可能直接昏迷了。

怎么办?

还是得看CT!

尤其是胸部CT增强扫描!

但现在,患者血压开始走低了。

糟糕了。

最担心的结果发生了,患者血流动力学不稳定了,预示着病情进展了。

赶紧联系ICU,不管是不是脑梗死或者肺栓塞,先送上ICU监护治疗,先把命稳住再说,这时候强行做任何检查,都可能让患者陷入绝境,风险太高了。吴医生跟家属沟通,这时候病人的老婆也到场了,她已经花容失色,瘫坐在凳子上。

同意去ICU。

ICU医生也来了,说患者病情很重,随时可能有死亡可能,要有心理准备。而且ICU花费很高,一天下来除去医保报销的可能还要自己掏几千块钱。

现在不是钱的问题了,先救我丈夫的命再说。她突然失声痛哭起来。

签了字。

上ICU,已经用上了升压药物,血气分析结果也出来了,提示患者有缺氧,ICU医生迅速为患者气管插管,接了呼吸机。有了呼吸机的保障,就不怕患者缺氧死掉。

但患者为什么会昏迷,是脑梗死还是肺栓塞,或者是其他的问题,依然不知道。

大家更倾向于肺栓塞可能。

但神经内科医生过来会诊了,她认为绝对不能排除脑梗死可能。原因是患者刚刚CT看到有脑水肿改变,而且患者是突然陷入昏迷的,瞳孔对光反射迟钝,四肢软瘫。要想证实脑梗死很容易,做个头颅MRI就可以了,但是MRI操作需要花费20分钟时间,呼吸机也不能带进去,任何金属东西都不能带入,这根本就操作不了嘛。

既然MRI做不了,那就只能再做CT了。

病人现在病情重,做什么检查都是不太方便的了。

但是B超是可以做的,我们让B超室的老师过来,给患者做下肢血管彩超,如果发现有明显的血管内血栓形成,那就更加倾向于是肺栓塞了。肺栓塞的血栓怎么来的?绝大多数都是下肢静脉血栓形成脱落随着血流发现来的。

只要发现下肢血管有血栓,那么肺栓塞的诊断就十有八九了。大家一致同意。

大家注意了吗,患者的左小腿是稍微水肿的,这的确要考虑真的有静脉血栓形成可能。血栓一旦形成,血流回流不畅,多余的血液会漏出到皮下软组织,就表现为水肿。

道理很简单。

彩超室的老师被迅速请了过来。

一看,我的妈啊,果然,患者左侧大腿的腘静脉、小隐静脉都有血栓形成啊!

而且血栓还不少。

这是个重磅发现!

大家看了结果后,都倒吸了一口凉气。

就是肺栓塞了!溶栓治疗吧!有医生提建议了。如果下肢的血栓真的脱落了流入肺动脉,堵住肺动脉,血液过不去,患者分分钟会死掉的,呼吸机也救不了它。必须用药物溶解到血栓,恢复肺动脉血流通畅,才有一线生机。

即便不是肺栓塞,是脑栓塞,一样需要溶栓治疗啊。现在发病还不到3小时,还有机会溶栓的,等时间过了就没意义了。还有的医生说。道理很简单,如果真的是血栓堵住了脑血管,要想治疗,也只有药物溶解掉血栓,恢复大脑血流通畅性。

但大家还是考虑肺栓塞的可能性高。

为什么?

很简单。

患者有下肢静脉血栓形成,血流方向是这样的,下肢血流首先会进入腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官动脉,包括脑动脉→毛细血管→静脉→腔静脉......

640

周而复始。

下肢血管的血栓只能流入肺动脉,它不可能进一步流入肺毛细血管的,因为血栓个头比较大,钻不过去毛细血管网,别说毛细血管网,即便是小一些的肺动脉分支,血栓都钻不过去,所以下肢静脉的栓塞不可能进入左心,也就不可能导致脑栓塞。

综上分析,患者肺栓塞的可能性最高。

但要想马上溶栓治疗,也是不行的。因为溶栓治疗的风险很大,溶栓药物一个不小心就可能搞到出血了,这是它的常见的副反应。搞到皮下出血那没什么,那万一搞到脑出血呢?那岂不是玩完了?

所以溶栓治疗一定要慎重!一定要评估收益大过风险才能做。一定要做到稳赚不赔。

主任发话了,等等看患者血压稳定一下了,呼吸氧合也得到了基本的维持,再推出去CT室,再做一次胸部CT增强扫描,打造影剂的,就一目了然看到到底有没有肺栓塞了,如果真的有肺栓塞,该溶栓我们再溶栓。现在都还没有直接证据,直接上溶栓药,万一出了问题,我们都吃不了兜着走。

主任眉头紧皱,压力不小。

大家一致同意。

第二天一大早,主任来了,看到患者情况比昨日稳定了一下,升压药的剂量也往下调整了,呼吸氧合也还凑合。

跟家属沟通好,去做CT吧,充分告知风险,随时有路上死掉可能。签好字再去。主任反复叮嘱。

家属没有头绪,一切只能听医生的。

两个医生,一个护士,一个护工,带着转运呼吸机,还有几个推注泵,升压药,各种抢救药品,推着病人缓慢出发。

顺利到达CT室。

先扫描胸部,看看肺栓塞到底有多严重。医生告诉影像科医生。如果厉害的话,等下回去就要给他用溶栓药物了,死马当活马医。

可是胸部CT扫描一趟下来后,医生失望了。

ICU医生瞪大了眼睛,看了好几遍,愣是没发现哪里有肺栓塞。

患者双侧肺动脉都好好地,各个分支也没有很明显的栓塞迹象。

这哪里是肺栓塞啊!

可是,患者明明有下肢静脉血栓形成的啊,肢体也有水肿啊,心电图提示右心高电压,而且患者又突然陷入昏迷,不是肺栓塞又会是什么呢?

ICU医生大脑快速飞转后,当机立断,说重新扫描一遍头颅吧,做个头颅CT看看,也差不多到时候复查了。

机子一扫描头颅,众人均大为惊讶。

患者双侧额颞顶枕叶、基底节区低密度改变,真的是大面积的脑梗死啊!而且全脑弥漫性水肿。

脑梗死啊!

不是肺栓塞!

ICU医生终于得到了病情的真相。

这时候距离患者发病差不多24小时了,颅脑CT终于发现了脑梗死的显著迹象了,患者真的是脑梗死!神经内科医生说的没错!

转运队伍小心翼翼带着病人回到了ICU。

大家围了过来,正商讨下一步如何处理,也再次请了神经内科医生过来。

够呛,这个脑梗死的面积足够大,而且水肿非常明显,看样子已经有脑疝了,预后极差,随时会死掉。主任说。

什么叫做脑疝?ICU医生告诉家属,颅骨空间就这么点大,如果有脑出血,势必会导致颅内压力变大,那就压迫脑组织,大脑里面有些坑坑洼洼边边角角的,某些脑组织可能会被压力压入角落,甚至挤入狭缝,这就更加导致脑组织受压出现功能障碍了,这就是脑疝。严重的脑疝会导致呼吸心跳立马停止。

就在大家商讨如何下一步处理时,护士大喊,患者心跳停了!

妈蛋!主任骂了一句粗口。这是意料之中的,是最怕的,但偏偏发生了。

患者真的是脑疝了。

虽然一开始已经用了脱水降低颅内压的药物,但显然比不上病情进展的速度。

这种由于大面积脑梗死、脑疝引起的心跳停止,真的是回天乏术。

抢救了30分钟,依然没有任何恢复的迹象。

患者一动不动躺在病床上,全身发绀,没了。

主任说,停止按压吧,跟家属做好沟通工作,宣告死亡吧,没意义了,再抢救也是徒增病人痛苦,按断肋骨就难看了。

虽然不愿意面对,但事实就是这样。

牛哥死了。

家属无法接受这个事实。

好端端的为什么会发生脑梗死呢。

医生也没有给到非常完美的解释。患者的一切迹象都指向肺栓塞。第一次摔倒可能也是肺栓塞,但当时不严重,第二次摔倒可能也是肺栓塞,血栓脱落导致了第二次栓塞,然后昏迷了,这是很完美的解释。但是CT不认啊。CT血管造影是金标准。

那就只有尸体解剖了。

医务科出面了,事情搞大了。

尸体解剖顺利进行,这是第一步,接下来肯能会有官司,主任说。

尸体解剖报告明确了患者左侧肢体血栓存在,同时也明确了患者真的有大面积脑梗死,因为有大量血凝块样物质,血管腔内存在大量血栓。

真的没有肺栓塞。

但是,重大的发现在这里:

患者心脏的房间隔可见卵圆孔未闭合,形成两处圆形缺损!缺损直径有2cm!

终于找到真凶了!

大家可能不懂什么叫做卵圆孔。这里稍微解释一下,正常人的心脏是分左右两边的,左心房、左心室,右心房、右心室,左心房、右心房是紧贴着的,正常情况下是不相通的。但在胎儿期左右心房之间是有卵圆孔沟通的,出生后才逐渐关闭,但仍有20%-30%的人虽然功能上关闭(血流过不去)了,但解剖学上未完全关闭,这就是卵圆孔未闭。

卵圆孔未闭,这是一种先天性心脏病了,它不一定会有症状,轻者全无症状,重者可能有劳累后气喘、胸闷等不舒服。牛哥的慢阻肺,到底是不是慢阻肺,不好说,最起码可能不是单纯的慢阻肺,说不定当时出现的气喘跟这个卵圆孔未闭也有关系。

因为一般情况下都是左房压力高过右心房,血液只会从左心房流入右心房,但是久而久之,右心房血液多了,压力也变大了,可能就会逆转过来了,导致右心房的血液可能流入左心房了,就是流回头了。

牛哥下肢静脉的血栓,很有可能就是这样,先流入右心房,正常情况下会继续流入右心室然后流入肺动脉,导致肺栓塞。但偏偏牛哥的右心房压力很高,直接就可以进入左心房了,所以血栓可能也跟着进入左心房了,一旦进入左心房,就可能进入左心室→大动脉→脑动脉,导致脑栓塞、脑梗死了!

这或许就是牛哥发病的真相。

一切都源于先天性心脏病、卵圆孔未闭。然后公交车司机长期久坐,导致下肢血管血栓形成。这个血栓形成一旦脱落,就可能进入右心房→左心房,导致脑栓塞。当然,也还是可能导致肺栓塞的。这都看运气。

家属知道尸体解剖结果后,声泪俱下。

至于是否牵扯到赔偿、如何分配医疗责任,就不是我们讨论的范畴了。

感谢大家的观看。希望本文能让大家更加了解慢阻肺、脑出血、脑梗死、肺栓塞、下肢静脉栓塞等等疾病,更加了解人体。

祝福!

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关键词:
脑梗死,肺动脉,脑出血,暴毙,解剖,栓塞,血栓

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