如何预防复发性肾结石

2021
10/07

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医学镜界
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我们对复发性钙结石患者的方法是评估复发风险。液体和饮食的经验处方可能非常有效。

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患者 1 一名 21 岁的男子是田径队的成员,他在大学时患上了第一颗肾结石。计算机断层扫描显示 4 毫米阻塞性远端输尿管结石和非阻塞性 4 毫米对侧肾结石。石头通过了:它的成分是 100% 的草酸钙。血清生化指标正常,肌酐为 0.8 mg/dl。

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病人 2

一名 27 岁女性自发排出四颗羟基磷灰石(磷酸钙)结石。血清化学指标正常。两次 24 小时尿液收集相似:尿量为 1.7 L,钙为 270 mg,草酸盐为 37 mg,柠檬酸盐为 390 mg,pH 为 6.8,钠为 190 meq。草酸钙的过饱和度为 8.87,磷酸钙的过饱和度为 3.35。

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前言   肾结石的患病率正在上升。结石与 CKD、代谢综合征、高血压、冠状动脉疾病和骨矿物质密度降低有关。患者应该将结石理解为代谢失衡的标志,预示着其他合并症。因此,预防结石复发提供了避免痛苦、昂贵的结石发作的机会,同时通过饮食和药物干预改善整体健康。大多数结石由草酸钙和磷酸钙组成。环境和遗传因素都有助于它们的形成。医生应该寻找罕见的、单基因的、常染色体隐性遗传病的表型。GFR 降低、血清电解质异常、高钙血症以及更大和更频繁的结石负荷的存在应导致更详细的评估和基因分型 (1)。应获得饮食、职业、抗生素使用史、补充剂和体育活动史。女性,尤其是年轻人,比男性有更多的磷酸钙结石。结石成分分析费用低廉,可排除胱氨酸尿症、鸟粪石和尿酸结石,这些结石需要特定治疗。

治疗  我们与患者共同制定决策。他们可能认为肾结石是一种罕见的不便或最严重的痛苦,影响他们增加液体摄入量、改变饮食和服用药物的选择,这可能会影响他们的余生。构建此讨论的一个有用工具是肾结石的复发性诺模图 (2)。可作为手机应用程序使用,它可以识别出第二次症状发作风险最大的首次结石形成者。经验性治疗与靶向治疗    结石预防处方可以包括“经验”建议或基于 24 小时收集的结果。美国泌尿外科协会 (AUA) 建议:(1) “临床医生应对高风险或感兴趣的首次结石形成者和复发性结石形成者进行额外的代谢检测”,以及 (2) “代谢检测应包括一到两个在随机饮食中获得的 24 小时尿样本……”(3)。随机对照试验 (RCT) 饱和度的计算与结石成分相关,较高的值与更多的钙结石相关 (4)。结果可以使患者专注于特定的饮食操作,而医生可以专注于特定的药理学选择。然而,没有 RCT 表明基于 24 小时尿收集的患者管理优于经验治疗。结果可能无法反映患者通常喝什么或吃什么,并且可能在一周内与他们最常进行收集的周末相比有所不同。餐后可能出现的过饱和峰值将被忽略。绝大多数结石形成者没有执行或规定 24 小时收集,但这种遗漏的原因尚不清楚。作为经验疗法增加液体摄入量总是合适的。它是安全、廉价、有效的,并被 RCT 证实。我们每天开 96 盎司或 3 升。大多数应该是水,对可乐有限制,但不是咖啡或酒精。许多患者无法达到这些摄入量,或者有一些职业(例如出租车司机和外科医生)会阻止大量液体摄入。在这种情况下,需要更多地注意饮食控制或药物治疗。另一种经验疗法是在评估患者的典型饮食后进行饮食控制。存在多种选择,但原理相似。(1) Borghi 饮食是唯一一种被 RCT 证明可以预防尿钙排泄量较高的男性(而非女性)钙结石的饮食:更多的乳制品(更多的钙),以及更少的动物蛋白、钠和草酸盐 (6)。许多患者仍然被错误地或直觉错误地告知,必须降低钙的摄入量。(2) 停止高血压饮食的饮食方法尚未在 RCT 中进行测试。然而,坚持饮食的人结石较少,尿过饱和度较低 (7)。(3) 由 Fredric Coe 博士 (http://kidneystones.uchicago.edu) 推动 /kidney-stone-book/),《美国 2015-2020 年美国人膳食指南》总体上促进健康,虽然没有具体解决,但可能会减少结石 (https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)。这些“更健康”的饮食将有益于代谢综合征、骨骼健康和结石病。我们建议:将膳食钙摄入量增加到每天 3-4 份;增加含有柠檬酸、钾和植酸盐的水果和蔬菜;减少膳食动物蛋白、糖和钠;和消除补充钙和维生素 C。素食者可能患有草酸钙结石,同时菠菜、大豆、豆类和坚果摄入量较高,但不摄入乳制品以减少肠道对草酸盐的吸收。如果减少草酸盐的摄入量并鼓励同时摄入乳制品,尿液中的草酸盐排泄可能会恢复正常。水还应该伴随含有较高草酸盐的物品。

患者 1

该患者是经验性治疗的候选人。他的液体摄入量可能不足以满足他的运动追求,而且他的饮食可能含有更高的钠和动物蛋白含量。通过在活动中带水、运动后自我监测尿量以及减少过量的蛋白质和钠摄入量,他患结石的风险可能可以忽略不计。药物治疗 如果饮食失败或没有选择,噻嗪类药物和柠檬酸钾都可以防止肾结石复发。噻嗪类药物通过增加近端和远端肾小管重吸收来减少尿钙排泄 (8)。柠檬酸钾结合尿钙,抑制草酸盐和磷酸盐结晶。即使尿钙不高,噻嗪类药物也有效,如果尿柠檬酸盐不低,柠檬酸盐也有效。与饮食处方相比,这些药物的相对益处尚不清楚。一些患者有动力避免药物治疗并坚持严格的饮食,而对于其他患者则是不可能的。第二个尚未确定的问题是噻嗪类药物和柠檬酸钾是否具有预防结石的等效作用,或者它们是否最好同时开处方。柠檬酸盐和噻嗪类药物之间的选择可能基于尿液数据或患者的偏好。两者都可以减少钙尿,同时增加骨矿物质密度。噻嗪类药物可降低血压并降低心血管发病率,尤其是在服用钾补充剂时;阿米洛利和螺内酯可预防低钾血症和低柠檬酸尿症。我们通常使用氯噻酮 12.5 或 25 毫克每天一次,或吲达帕胺 1.25 或 2.5 毫克每天一次;两者的作用时间都比氢氯噻嗪长。与氯噻酮相比,吲达帕胺降低血压(血压正常人群)和血清钾的可能性较小。柠檬酸钾通常每天两次,每次 15-30 毫克当量。我们很少为钙结石形成者开别嘌呤醇,除非其他选择无效。24 小时尿评估    对于复发性结石患者,以及液体摄入和饮食无法修复或有效的患者,24 小时尿评估显示特定的代谢异常,尿液化学是否发生有利变化,以及患者是否遵守处方。我们在改变处方时重复收集,并结合每年一次(或更频繁)的超声检查,以评估结石负荷。进行 24 小时收集的一个令人信服的原因是发现原发性高草酸尿症的病例,其肾功能衰竭的发病率很高。较高的尿钙和草酸盐以及较低的尿柠檬酸盐与结石风险之间存在连续而非二分的关系。高钙尿症、高草酸尿症和低柠檬酸尿症的不同的参考值可能会导致患者被告知他们的尿液“正常”。因此,被认为“异常”的钙、草酸盐或柠檬酸盐的水平是任意的。如果结石持续形成,则钙过饱和度太高,应降低。AUA 建议指出:“临床医生应向复发性钙结石患者提供噻嗪类利尿剂和/或柠檬酸钾,这些患者没有其他代谢异常或其他代谢异常已得到适当解决并且结石形成持续存在。”

病人 2 该患者是典型的以磷酸钙结石为主的个体。它们通常具有较低的柠檬酸盐排泄和较高的尿液 pH 值,这两者都会促进磷酸钙过饱和。正常血清碳酸氢盐浓度排除肾小管酸中毒。较高的尿液 pH 值的病因通常无法确定。需要大量的液体摄入和钠限制。通过补充柠檬酸钾增加尿液柠檬酸盐可能会降低磷酸钙结石的风险,并超过因尿液 pH 值升高而增加的风险 。净效应是没有增加过饱和度。需要一项 RCT 来评估这一临床难题。无论钙排泄如何,同时使用噻嗪类药物治疗可以降低柠檬酸盐补充剂带来的任何风险。

结论   我们对复发性钙结石患者的方法是评估复发风险。液体和饮食的经验处方可能非常有效。对于有动机的首次结石形成者、不止一次发作或风险较高的患者,我们建议进行 24 小时尿液收集和更有针对性的饮食和药物结石预防。我们强调,医生和患者之间的建设性对话会导致有效的共同决策。

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关键词:
复发性肾结石,柠檬酸盐,柠檬酸钾,草酸盐,摄入量,噻嗪类,形成者,预防,饮食,患者,尿液,处方

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