利托那韦肾结石

BMJ Case Rep. 2019; 12(7): e230487.

Published online 2019 Jul 1. doi: 10.1136/bcr-2019-230487

PMCID: PMC6605930

PMID: 31266762

Case Report

Renal stone composed of ritonavir

Anna M Zhao1 and Nancy R Angoff2

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Abstract

肾结石是许多 HIV 蛋白酶抑制剂众所周知的副作用。 然而，尚未有与利托那韦使用相关的结石报告。 在这里，我们报告了一名接受抗逆转录病毒治疗的 33 岁 HIV 女性患者，她出现左胁剧烈疼痛并通过了一块后来被发现仅含有利托那韦的结石。 值得注意的是，在此次发病前 2 年，患者的治疗方案并未包括利托那韦。 该病例值得注意的是完全由利托那韦组成的肾结石的新发现，以及在停止使用加重药物数年后出现肾结石。 这一发现表明，应该对服用利托那韦的患者进行更密切的监测，并对其进行更长时间的监测，以防止潜在的结石形成。关键词：肾脏系统，HIV/AIDS

Background

 现有文献表明，HIV 蛋白酶抑制剂 (PI) 与肾结石的发生风险密切相关，结石主要由药物晶体组成。这些病例中的大多数已报告使用 PI：茚地那韦和阿扎那韦，有或没有利托那韦加强治疗。只有少数病例报告描述了与使用奈非那韦、沙奎那韦、洛匹那韦或安普那韦相关的肾结石。文献中较少提及利托那韦。虽然利托那韦的使用与急性肾损伤和肾功能衰竭有关， 还没有报告表明当利托那韦用于增强其他 PI 时，单独使用利托那韦会导致结石症或主要由利托那韦组成的结石。在少数关于利托那韦出现在结石中的报告中，混合成分中利托那韦主要占结石成分的 <5%，并且结石大多与其他风险较高的 PI 联合使用，例如茚地那韦。在这里，我们描述了完全由利托那韦组成的肾结石的形成。考虑到这结石是在患者停止使用利托那韦 2 年后才通过的，因此该病例尤为独特。先前的研究在很大程度上表明，停止使用加重药物也可以阻止进一步的结石形成，在停用茚地那韦相关的肾结石后几乎没有例外。因此，这种利托那韦结石的成分和时间都提供了一个新的案例研究，即可以更好地告知接受包括利托那韦在内的治疗方案的患者的长期护理。案例展示  患者是一名 33 岁的女性，于 2007 年被诊断出感染了 HIV，但由于病毒载量低，她直到 2009 年才开始接受治疗。她开始服用依非韦伦/恩曲他滨/替诺福韦。在 2012 年决定要孩子时，根据当时的怀孕指南，她开始服用齐多夫定/拉米夫定和洛匹那韦/利托那韦。2012 年晚些时候，她的孩子出生后，患者改用恩曲他滨/替诺福韦、阿扎那韦和利托那韦的方案。2016 年 5 月，患者因阿扎那韦出现高胆红素血症，导致检查显示无症状的胆囊息肉，需要未来随访。2016 年 6 月，她开始使用 Genvoya（艾维替拉韦、替诺福韦、恩曲他滨和考比司他），但由于对副作用的不耐受，她于 2016 年 9 月改用恩曲他滨/替诺福韦和多替拉韦，至今仍在维持。总的来说，患者服用利托那韦大约 4 年，最后一次服药是在 2016 年 6 月。2012 年怀孕后发生的一次尿路感染具有重要意义。在整个治疗过程中，她的肌酸和血尿素氮水平都在正常范围内。从 2012 年到 2016 年，她没有其他泌尿问题。她还否认有任何可能影响药物代谢的肝胆问题史。值得注意的是，在 2018 年 4 月，该患者因先前发现的胆囊息肉进行了腹腔镜胆囊切除术。她于 2018 年 10 月接受了随访 MRI 腹部检查，显示腹部结构正常，包括肾脏。在 2018 年 10 月进行 MRI 扫描几天后，她因左侧腰痛和排尿困难被送往急诊室。体格检查对左侧肋椎角 (CVA) 压痛意义重大。尿液分析显示微量血尿、蛋白尿和白细胞计数为 10-20。她排出结石并将其保存以进行分析。在急诊科进行的 CT 显示左肾“水肿，伴有轻度至中度左肾积水，左输尿管积水”，与结石排出一致。她被送回家接受 Bactrim 治疗，但在 2 天后停止了治疗，因为尿培养显示不太可能感染。从那以后，她再也没有出现其他并发症。根据患者拍摄的照片和手术病理学的大体描述，结石为 0.3×0.2×0.3 cm、黄灰色、卵圆形、颗粒状结石（图 1A、B）。Quest Diagnostics 进行的红外光谱分析表明，这块结石由“类似于 Norvir”或利托那韦的晶体组成。

Figure 1(A) 照片显示患者排出的的结石。 (B.) 结石大小，由 Quest Diagnostics 的外科病理学拍摄。结果和后续行动在此事件后 6 个月时，患者没有进一步的并发症或结石发作。

Discussion

 该病例凸显了在停用利托那韦 2 年后，利托那韦诱发结石。以前的许多病例都显示了茚地那韦和阿扎那韦相关的肾结石，一些报告称，有一些报告称，与奈非那韦、安普那韦、沙奎那韦和洛匹那韦有关的结石。先前的一份报告描述了四例患者在服用洛匹那韦/利托那韦时出现肾绞痛，我们的患者在 2012 年服用过，但这些发病率发生在患者仍在服用加重药物的期间，并且没有报告结石成分分析。另一个案例研究显示，男性服用同一种恩曲他滨、替诺福韦和利托那韦增强阿扎那韦方案，我们的患者一直在服用，但对他的两块结石的分析表明，它们完全由阿扎那韦而不是利托那韦组成。其他关于服用阿扎那韦增强利托那韦的患者的大型研究显示了类似的结石成分，并进一步补充说患者换药后肾结石停止。只有少数病例报告了含有利托那韦的结石，在这些情况下，结石主要由不同的 PI 组成，利托那韦占结石的不到 5%。关于服用 PI 的患者肾绞痛的病理生理学知之甚少。先前的研究表明，肝功能受损可能导致肾脏排泄增加，因为肝脏代谢对许多这些 PI 很重要。结石形成的其他易感因素包括水摄入量低、碱性尿液、基线肾功能下降、肾病史。泌尿系结石，以及药物暴露的持续时间。我们的患者没有上述任何一个因素，尽管她确实服用了大约 4 年的利托那韦。然而，总体而言，尽管大量报告了与 HIV PI 相关的肾结石，但这些肾结石的形成机制尚未完全了解。应进一步研究与 PI 相关的肾结石的发展，以更好地了解这种痛苦的副作用。该研究还表明，对接受利托那韦强化方案（其中阿扎那韦-利托那韦具有较高的结石患病率）的患者进行更仔细的检查，可以揭示利托那韦在促进肾结石中的重要作用。利托那韦可蓄积并形成肾结石。应定期对通过的结石进行分析，以更好地了解肾结石的发展，因为结石的成分可能令人惊讶或具有启发性。有肾结石风险的 HIV PI 患者，即使在停止相关治疗数年后，也应监测结石病的可能发展。