男子半夜急诊,女儿陪同,说做尽了检查都没发现病因,急诊科医生一句话道破天机!

2021
10/07

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听李医生说
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半夜急诊科异常忙碌。 

半夜急诊科异常忙碌。

老马焦头烂额,刚送走一个脑出血的,又来一个胸痛怀疑急性心肌梗死的,抢救室还躺一个重症肺炎的等ICU来会诊。

这会儿又有病人夺门而进。

男性,56岁。

男子脸有愁容,说睡觉睡到一半,突然胸闷、感觉心跳非常快,难受的不得了,本想着顶顶就过去了,但这次女儿很强硬,必须要到急诊科去看了。

话不多说,先做心电图。老马吩咐规培医生。这个年纪的男人,有胸闷心悸的,必须要排除急性心肌梗死可能,虽然典型的心梗是胸痛为主,但胸闷、心悸也是可能的。

现在好一些了,男子说,他本来不想来急诊的,太麻烦,但女儿说这种情况已经有好多次了,这几个月来经常发生,经常是半夜三更突然说胸口不舒服,必须起床来回走半个小时才舒服一些。

有过高血压、冠心病等等情况么,老马问。同时给患者测量血压,听诊心肺。

都没有。做了一堆检查,愣是没发现任何异常。患者女儿说,然后把随身带来的结果都递给老马。

厚厚一沓资料,老马快速翻阅了。

心电图做过好几次了,大致正常。

动态心电图也做了,24小时内看到有些房早,没有太多异常,不能解释患者的胸闷、心悸发作。

就连冠脉造影也做了,估计当时医生也是怀疑冠心病可能,但结果也基本是正常的,冠状动脉没有明显的狭窄和斑块,不是心肌缺血引起的胸闷、心悸。

医生,我这个胸闷心悸啊,有时候会有头晕。男子说。

有试过晕倒么?老马问。

那倒没有,最严重的时候感觉头晕乎乎的。

医生有开了什么药给你么,老马问。同时血压量好了,基本正常。

就开了个阿托伐他汀,降脂药。患者自己说,平时血压也不高,血脂好像高一点。

规培医生这边心电图也描绘好了,结果打了出来,递给老马。

老马大致瞟了一眼,心率不算快,ST-T段也没有明显异常,也没有很明显的心律失常图形。一句话,心电图问题不大。

那为什么我爸会有这么明显的胸闷、心悸症状呢?而且还会有头晕的。患者女儿提出疑问。

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今晚又出现这个情况,而且当时他还流汗了,我们老家有说法,如果出冷汗了意味着病情可能不简单,所以我强迫他来急诊了。

老马大脑快速运转,分析着各种可能性。

患者有明确心悸胸闷不舒服,这提示疾病定位在心脏或者肺脏,总之就是在胸口这一块。但多次心电图、1次动态心电图(Holter)、冠脉造影都没发现问题,那会是什么呢?

按我看,还是心脏的毛病可能性大。老马慢悠悠地说,不过现在病情不是特别紧急,不用担心,起码没有心肌梗死的表现,可以慢慢来。抽血是必须的,等下我们给查血常规、肝肾功能、电解质、还有心肌酶学等等,心电图还要复查一个。为了以防万一。

那心脏什么问题呢?患者盯着老马,他当然希望老马能给他一个解释。毕竟这个问题困扰了几个月了,奔波了几个医院,愣是没找出原因。

那些医生也是够忙,问两句,要做这个检查那个检查,等检查完了,医生也下班了,第二天去找他,他又不出门诊,我们也是头痛啊。患者摊开手,一脸无奈。

心脏彩超做过了吗?老马问。

做过了,结果好像没多大异常,但结果丢了,需要重新做吗?患者女儿回答。

如果近期做过没问题,那就没必要做了。

是近期的,一个月左右做的。

那就算了,而且大半夜的我这里也没办法给你做心脏彩超。

你这个胸闷心悸发作,一般持续多长时间?会自己好么?多数是睡觉的时候发生还是活动的时候发生?老马试图多问几个问题,快点处理完这个病人,好照顾抢救室的患者。

一般会有半个钟头左右,来回走走,按摩一下慢慢就好了,多数是睡觉的时候发生,也会有白天发生的。严重的时候头有点晕,甚至眼前一黑都可能。但从来没有晕倒过。

老马嗯了一声,说看来还是个心律失常可能性最大,但现在你的心律失常已经终止了,没事了,也不着急处理了,可以在这里留观一个晚上,明天办理住院。老马给出了建议。

什么叫心律失常?患者瞪大了眼睛。

人的心脏就好像一个房子,房子里面有门窗,有墙壁,有水管,有电线,你之前做的这些检查,冠脉造影是看水管的,心脏彩超是看墙壁、门窗的,而心电图是看电线的,心脏自己也会发电的,只不过电信号比较弱,但就是这点电在指挥在心脏的有秩序跳动。

如果某块心脏区域发生了病变,会导致异常发电,这会干扰心脏本身的跳动节律,表现为跳得很快或者很慢,或者很不规则,这就叫心律失常。

老马解释通俗易懂,患者频频点头。

心脏跳得太快,会导致泵血不足的,大脑会缺血,所以人会有头晕,甚至会晕倒。心脏跳得太快本身也会导致心脏自己缺血,所以你就会觉得胸闷、心悸,心悸就是感觉心脏咋乱跳一样,难受。

对对对,就是这个感觉。患者越来越信任老马了,觉得老马解释很到位。

那为什么我爸做了这么多次心电图,还有24小时心电图都没有发现心律失常呢。患者女儿疑惑,是不是他们水平不行,还是仪器不好?

老马哭笑不得,赶紧解释,说这就冤枉人家医生了,你爸这个心律失常是突然发生突然终止的,不是时时刻刻有的,他自己也都说了,每次发作就是30分钟左右,如果你做心电图的时候刚好没法做,那肯定看不到异常啊。24小时动态心电图也是一样,如果你爸爸在带着机子的24小时内都没有心律失常发作,那它也是抓不到的,也不能明确诊断的。

那就白做了?患者女儿始终揪着上次医院不放。

那怎么能算白做呢,老马有点不开心,你不做就肯定抓不到异常心电图,做了就有机会,但做的时候他没有心律失常发做,你也不能怪罪于心电图啊。

她终于点头,表示理解。

那怎么办?今晚会有危险么?她表示担忧。

那倒不至于,这种心律失常突发突止,虽然心脏有些难受,但一般不至于出事,当然也可能有晕厥发生,但跟急性心肌梗死相比,还是柔和很多的,起码我们有时间观察,也不是说马上就得进入手术室处理。老马尽最大耐心解释。

那怎么样才能抓到发作呢?患者自己问。他已经非常信任老马了,觉得老马给他解释的比之前几个医生加起来还要明白。

多做几次动态心电图呗。老马说,我看他一般有三四天就发作一次,那么带多2次动态心电图,说不定就刚好能捕捉到心律失常发作了,那时候医生再后台打开数据,一眼就能识别是什么心律失常在惹祸了。

带这个很不舒服啊。患者抱怨,不敢大力活动,洗澡也不方便,自己不敢拆,拆了也不会装回去。

这个算无创的了,还难受啊?老马笑了。

难受。患者像个小孩子一样。

那就做经食管心电生理检查啊。老马给他建议,找个时间,要不就明天,到心内科去,让他们瞧瞧,看需不需要做,就是从鼻孔塞一根导管到食管里头,靠近心脏,再记录心电情况,或者加以电刺激,一般也能激发出心律失常。

老马看他们俩面面相觑,显然听不懂。又见抢救室的患者还算稳定,于是给他们多说了两句。

经食道心电生理检查的原理其实跟做体表心电图是一样的,只不过体表心电图是把电极贴在胸口上,这距离心脏还有不小一段路程呢,中间隔着皮肤、肌肉、肋骨、肺脏等等,能记录到的心电是比较微弱的。但如果把电极放到食管里面去,那就距离心脏近多了,食管壁和左心房是紧贴着的,能记录到更清晰的心电活动,而且也能给予电刺激,把不经常发作的心律失常诱发出来。

如果把心律失常比喻成小偷,那么24小时动态心电图就是巡逻警察。警察通宵巡逻,未必能抓到小偷啊,为什么?因为小偷不出来作案啊,他不作案,你怎么抓他呢?对吧,只能被动等着小偷出来。但是这个经食管心电生理检查就不一样了,它就类似搞突击的警察,挨个挨个敲门,把小偷揪出来,这是主动积极办案的模范啊,哈哈。

老马都觉得自己举的例子通俗易懂又好笑。

确实也把患者及女儿逗笑了。

气氛一下子轻松了不少。

那我明白了。患者说,然后又开始担心把导管插入食管会难受,问有没有更简单的办法。

这算什么难受啊,再难受也没有你胸闷心悸难受啊,你不搞清楚是不是心律失常,不彻底搞好它,以后有的你烦。老马没好气地说。还有更激进的我都还没说呢,直接从大腿这里血管打个针,插入一根导管,直达心脏,直接再心脏里面记录心电活动或者刺激,这叫零距离接触,是诊断心律失常的金标准,但是也是有创伤的,价格还昂贵呢。

那个不考虑。患者一听就摇头了。

如果证实你是室上性心动过速或者其他的快速型心律失常,你不想做也得做。老马泼了他冷水,这个心腔内电生理检查除了能明确诊断,还能直接做射频消融手术,看清楚是哪个异常的组织在捣乱放电,直接烧掉它,就能一劳永逸,治愈你的心律失常,老马解释说。

除了这些检查,就没有舒服一点的检查么?患者女儿也帮着问。

老马已经开失去耐心了,抢救室那边说ICU医生已经过来会诊了,要他过去了。

你也可以什么检查都不做,回家买个华为手表,那个手表好像能记录心率脉率的,听说还能记录心电图,不知道真假,但是心率是肯定能记录的。你带上它,下次有胸口不舒服的时候,看看手表,是不是心率很快很快,如果是,赶紧到医院处理。或者如果你家附近有很近的医院,大小都行,只要能做心电图的就行,一旦胸口不舒服,你不是有30分钟左右发作时间么,你让家里人立即把你带过去,立马做心电图,或许也能抓到正在发作的心电图。这些方法都比较简单。

患者对华为手表很感兴趣。

但我又要说你不喜欢听的了,老马板起脸,诊断只是第一步,后面还要治疗呢,有些可以药物处理,有些可能需要射频消融。

老马再草草解释两句,就结束了这次就诊,直奔抢救室。同时叮嘱规培医生给患者办理留观。

后来患者自动签字不留观了,回家。第二天再过来医院就诊。

大概过了1个星期,患者的女儿在急诊科又碰到了老马。

她很开心,说感谢老马,她爸爸住院后做了1次动态心电图依然没发现问题,但是做经食管心电生理检查的确找出原因了,就是室上性心动过速,已经准备做射频消融手术了。

他同意手术了?老马淡淡说了句。

同意了,都是你解释到位,他没那么害怕和抵触了。

华为手表买了吗?

没呢,那次第二天就住院了,没来得及买。

那就好,诊断清楚就好了。否则容易胡思乱想,想多了也会出问题。简单的心律失常是可以手术治愈的,听医生的就好。

又过了几天,患者女儿特意来急诊找老马,送了花,感谢老马的耐心。并且说已经做了射频消融手术了,手术比较顺利。

老马收了花,说当时也是刚好不忙才有那么好的耐心而已,要是抢救室多几个病人,我也费不了那么多口水。老马直截了当地说。

搞得人家一脸尴尬。

号外: 李医生工作号开通了  

李医生开通了工作微信号,可以添加李医生为好友15920355911(微信号),然后拉入健康交流群,群内是供大家交流,我很难一一回复大家的咨询问题,若疾病咨询,可以付费咨询(50元/次)。

再次感谢大家对李医生的关注,希望我的努力能为医学科普、医患关系做一点正面的工作。感激!感恩!

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关键词:
患者,心脏,心电图,心律失常,老马

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