瞳孔测量法与手术容积指数监测对丙泊酚 -瑞芬太尼麻醉期间阿片类药物消耗和伤害性感受的比较：一项前瞻性随机对照试验

       阿片类药物是围手术期使用最广泛的镇痛药。

      研究表明，即使是未接受过阿片类药物治疗的患者在大手术或小手术后也存在明显的慢性阿片类药物使用风险。

      特别是瑞芬太尼剂量依赖性诱发痛觉过敏和耐受性，这可能引发术后慢性疼痛和阿片类药物依赖。

      其带来的常见不良反应有术后恶心呕吐 、瘙痒、便秘、过度镇静、呼吸抑制等，其中胃肠道功能抑制是影响外科康复进程的主要因素之一。

      因此，如何在提供充分镇痛的同时减少术中阿片类药物的使用至关重要。

      SPI的范围是0~100，数值越高表示应激水平越高，疼痛刺激越强。 

       研究表明，SPI值20~50可以反映足够的镇痛效果。   

     SPI变化幅度＞10或数值＞50表明镇痛不足,＜20表示镇痛过深。

02 瞳孔扩张反射

       瞳孔直径在疼痛刺激时增大，这一现象被称为“瞳孔扩张反射 (Pupillary dilation reflex  PDR) ”。

      在清醒的实验对象中，一种唤起的刺激，如响亮的声音或伤害性刺激，通过激活受交感神经支配的虹膜扩张肌，使瞳孔扩大。然而，在全身麻醉时，对瞳孔的交感神经作用被消除，而交感神经系统的其他部分仍有功能。因此，PDR不依赖于全身交感神经激活或周围血管张力。

     在清醒和麻醉的病人中都可以观察到。瞳孔反射性扩张的幅度与疼痛刺激的强度成正比，与给予阿片类药物的量成反比。

    以瞳孔直径变化为指导控制术中瑞芬太尼用量,可以相对精准地控制术中阿片类药物用量。

提出问题：

与手术容积指数(SPI)相比，术中监测瞳孔是否能更精确的控制对术中阿片类药物使用?

由于没有可用的有效数据比较瞳孔测量和SPI监测的疗效, 所以试验分 2 个步骤进行：

试点阶段：

对50名受试者进行了使用瞳孔测量仪和SPI与常规血流动力学（心率，血压）监测相比较的临床可行性评估。

主要研究阶段：

比较2019年1月至2019年5月期间86例患者瞳孔测量仪和SPI监测的效果。

主要结局指标：

PACU 期间的 术后数字评分 (NRS)峰值

次要结局指标：

术中瑞芬太尼消耗率 

阿片类药物反应百分比

PACU 停留期间在预定方案下使用镇痛药的次数 

出PACU 后在常规镇痛基础上额外给予哌替啶的次数

阿片类药物相关的术后并发症

      VAS是应用最广泛的单维测量工具。划一条直 线(一般长为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表剧 痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一 交叉线。评估者根据患者划交叉线的位置估计患者的疼痛程度。 

     虽然VAS是一种简单有效的测量方法，但需要 抽象思维，用笔标记线时需要必要的感觉、运动及知觉能力，应用于老年人时不成功应答率较高。因此，VAS不适合于文化程度较低或认知损害者H5‘。当用于抽象思维能力轻度受损者时，垂直型较水平型更好。

样本量计算：

数据分析：

优势：

1.术后，瞳孔测量不仅减少了术后疼痛，而且通过减少镇痛药的使用改善了 FTN 反应性。

2.这些结果可能意味着通过使用瞳孔测量法监测减少瑞芬太尼的消耗量可以防止阿片类药物引起的痛觉过敏的发展。

局限性：

1.高剂量阿片类药物完全抑制 PDR， 瞳孔测量监测不应推广到需要大剂量阿片类药物给药的手术。

2.术后疼痛会受到除阿片类药物使用之外的许多变量的影响。不能保证完全排除混杂效应。

3.将NRS峰值作为主要结果，镇痛药给药次数作为次要结果进行评估，没有考虑它们之间的相互关系，在高NRS评分中使用镇痛药会影响后续的NRS评分。因此，为了证实本研究的结论，应在未来的研究中使用联合假设检验来分析相互关联的结果（峰值NRS 和镇痛剂给药次数）。

4.实验中连续记录 SPI，同时每 5 分钟测量一次PD。在 5 分钟长的间隔期间，瞳孔测量法无法检测到伤害感受状态的显着变化。因此，当施加一系列有害刺激（手术切口、充气和腹腔镜套管针插入）时，以 <5 分钟的间隔测量 瞳孔直径。

结论：

1.术中瞳孔测量监测减少了术中瑞芬太尼的消耗和术后疼痛。

2.术中监测瞳孔是术中镇痛的一种合理选择。