选择性关节周围阻滞用于髋、膝关节置换术后疼痛的治疗

一、髋关节囊周阻滞

髋关节周围阻滞可以为髋关节手术提供术后镇痛，同时保留运动功能，以便术后早期行走。腰丛阻滞、髂筋膜间隙阻滞和股神经阻滞是治疗急性髋关节疼痛最常用的区域麻醉技术。然而，它们会导致股四头肌的运动能力减弱，增加跌倒风险。髋关节周围浸润技术最初被提议用于治疗慢性髋关节疼痛，该技术主要是在髋臼周围的髂腰肌和髋关节前囊近端平面注射局麻药，可用于髋部骨折和髋关节置换的术后镇痛。

髋关节囊周阻滞的目标是痛觉神经，主要位于髋关节囊的前表面，由腰丛神经（股神经、闭孔神经和副闭孔神经（AON））的关节支支配（图1）。股神经的关节支分布在髂腰肌和髂股韧带之间的平面（髂腰肌平面），支配髋关节囊的前侧和外侧；闭孔神经的关节支通过闭孔离开骨盆，支配髋关节囊的前内侧。AON神经由L2至L5的腹侧支形成，在10~30%的病例中存在，它深入腰大肌并越过耻骨上支，支配髋关节囊的前部和内侧。

图1 髋关节前囊的神经支配

操作技术

（1）横斜位（囊周神经阻滞）

有两种方法可以获得髂腰肌切迹水平的最佳超声图像，一是将超声探头横向放置在AIIS上，然后旋转约45°，使探头与骨盆边缘对齐；二是将探头斜放在股骨上，与腹股沟韧带平行，对股骨头进行成像，然后向头端移动，直到看到髂腰肌切迹表面。进针过程注意识别髂腰肌浅层的股动脉和股神经，以免损伤（图2a）。将针从外侧向内侧穿过髂腰肌进入髂腰肌腱和骨之间的平面内，注射10~12ml局麻药并观察药物沿筋膜平面的扩散情况。

（2）矢状位（髂腰肌平面阻滞）和斜矢状位（髋关节前囊阻滞）

这两种方法的目的是在长轴上显示股骨头和髋臼缘/唇（图2b）。矢状位：操作时探头以矢状位放置在髂前上棘，然后向内侧移动，直至看到被髂肌覆盖的股骨头和髋臼，如果在长轴上看到粗大的髂腰肌腱，则将探头稍稍横向移动。斜矢状位：操作时探头以45°斜向放置在股骨上，以在长轴上显示股骨头和股骨颈。然后，探头向头侧移动，直至看到髂肌深处的髋臼。从远端向近端进针到髋臼平面，直到感觉到接触骨质或针尖位于髂骨平面的浅层，回抽后注入局麻药，确认药物在髂腰肌和髋臼缘/唇之间以及囊韧带浅层扩散。在矢状位入路中，药物扩散在髂腰肌肌腱的外侧，而斜矢状位入路，药物扩散在肌腱的内侧。

深层肌筋膜平面可能需要低频凸阵探头才能充分成像，而且可能不容易看到股神经和股动脉，增加了意外穿刺的风险。另一方面，由于进针深且路径长，在难以成像的情况下，可能导致穿刺针误入腹腔或关节内。此外，局麻药用量大也可能会扩散至股神经的运动支，导致意外的运动阻滞。 

二、膝神经阻滞

在全膝关节置换术中，股神经阻滞加或不加坐骨神经（ScN）阻滞是最常用的镇痛技术，而且股神经阻滞伴随的股四头肌无力是被动物理治疗的一个很好的选择，但却妨碍了术后早期行走。目前普遍认为ACB主要是隐神经(SaN)阻滞，是一种保留股四头肌力量的替代技术。膝神经阻滞是治疗慢性膝关节疼痛的首选治疗，由于只阻滞了膝关节的感觉神经分支，保留了股四头肌力，因此这种新的镇痛技术可以在股神经和ACB不适用的情况下作为一种替代方法。

膝关节的神经支配复杂，具有明显的个体差异，其分支来自不同的神经（股神经、坐骨神经和闭孔神经）。为了便于理解，膝关节被分为前室和后室，前室被进一步细分为四个象限，分别为上外侧（SLGN）、上内侧（SMGN）、下外侧（ILGN）和下内侧（IMGN）。膝神经阻滞是一种保留运动的技术，对支配膝关节的感觉终末分支进行麻醉，从而阻滞膝关节前室。麻醉药物主要分布在相应的象限。在超声引导下采用平面内或平面外的方法进针，直至感觉到骨质接触。确认正确的位置后，每个象限注射3-5ml的局麻药。

操作技术（见图3）

（1）SMGN阻滞：将探头放在膝盖近端内侧的冠状方向。在确定股骨内上髁后，向近端移动探头，以观察收肌结节前的股骨骨骺和骨干的交界处。

（2）IMGN阻滞：将探头置于膝关节远端内侧，观察胫骨内侧骨骺和骨干交界处。在这个水平上，内侧副韧带下方可见膝下内侧动脉。

（3）SLGN阻滞：将探头放在膝关节近端外侧的冠状方向。在确定股骨外上髁后，向近端移动探头，以显示股骨骨骺和骨干的交界处。

（4） ILGN阻滞：将探头以冠状方向置于膝关节远端外侧。在确定胫骨外上髁后，向远端移动探头，以显示腓骨头的前部。

（5）腓肠神经阻滞：将探头以冠状方向置于膝关节远端前外侧，以观察胫骨外侧干骺端和腓骨前侧的交界处。

三、腘动脉与膝关节后囊间隙的阻滞（IPACK）

IPACK是另一种可促进术后早期行走、改善疼痛评分、减少阿片类消耗的技术，该技术可以阻滞ScN的感觉支，同时保留胫神经（TN）和腓总神经（CPN）的运动支，从而避免足下垂。研究表明，IPACK与ACB的组合是一种有效的镇痛策略。

膝关节后部的神经起源于TN、CPN、ScN的关节支和闭孔神经的后支。TN的关节支是膝关节后囊的主要神经来源，它们起源于股骨内侧髁上缘的近端或远端，横向走行于髁间区并进一步分支。来自ScN或CPN的关节支进一步分为前支和后支，分别支配前外侧囊和后外侧囊。来自闭孔神经后支的关节支穿过内收肌裂孔，与股动静脉一起进入腘窝，在股骨髁水平分成两到三个终末支，支配后囊的内侧面。

操作技术

将超声探头横向放置在大腿内侧，髌骨上方约2cm处，确定高回声的股骨干和腘动脉之间的空间。在这个位置，高回声的TN和CPN也可以在腘动脉的深处和后方显示（图4）。

从膝关节前内侧平面内进针至腘动脉和股骨之间，需要较大的角度进针以接近股骨干，同时避免刺伤神经和血管，在腘动脉的后方注入局麻药10~15ml。由于腘窝血管和ScN接近膝关节后囊，进针过程中可能误入血管或损伤神经。IPACK阻滞仅限于膝关节囊后方的镇痛，应将其视为股神经阻滞和/或ACB对膝关节后方镇痛的补充。