Medication without harm, much work remains to be done
转载《药物不良反应杂志》2021年 第23卷 第8期 患者安全是一个严重的全球公共卫生问题，而用药安全是患者安全的重要内容之一。不安全用药和用药错误是可以预防的伤害。世界卫生组织（world health organization，WHO）是用药安全最重要的倡议者、组织者和推动者。2017 年3 月，WHO发布了第三个全球患者安全挑战：药无伤害，呼吁在未来5年内将所有国家严重的、可避免的药物相关伤害减少50%。2019年8月，WHO对2007年首次发布的《患者安全10个事实》进行了第4次更新，再次强调了用药安全的严峻形势，指出全球不安全用药每年造成数百万患者受到伤害和大约420亿美元的支出，这一支出约占全球卫生总支出的1%。2021年4月，WHO全球患者安全网召开网络会议，研讨“药无伤害”挑战取得的进展和面临的问题。2021年5月，WHO发布了《2021-2030全球患者安全行动计划》，该行动计划中将用药安全作为第三个战略目标中最重要的任务。 WHO在发布第三个全球患者安全挑战后，制定了用药安全战略行动框架，以重点领域为切入点来减少不安全用药和用药错误带来的药物相关伤害”。用药安全战略行动框架主要分为3个方向：一是要求各国在高风险情况用药、多重用药、医疗照护过渡期用药3个关键行动领域（key action areas）努力；二是要求各国召集本国专家设计具体的行动方案，在患者与公众，医疗保健专业人员，药物，以及用药系统与实践等4个领域，推进用药安全实践；三是提高药物伤害有关数据的监测质量，确保在治疗过程中以患者为中心提供用药安全的行动指南，使患者能够安全地管理自己的药物。2019年6月，WHO发布了《高风险情况下的用药安全》、《多重用药时的用药安全》和《医疗照护过渡期的用药安全》等3份技术报告，以促进各国和主要利益相关者尽早采取有效的规划和行动，解决用药安全领域的问题，保护患者免受伤害。 不安全用药或用药错误所导致的重大伤害往往与高风险情况密切相关。导致高风险情况的主要因素有3个，药物因素、医务人员与患者因素以及系统因素。药物因素包括使用高警示药品，该类药品通常是治疗指数较低的药品。应定期更新高警示药品清单，帮助医务人员关注自己工作场所的特定风险。在强调一些全球公认的高警示药品的同时，清单的制定应结合本国或本地的实际情况，列入当地最常见的、易发生用药错误或不良事件的药品。医务人员因素包括不良处方（过度处方、不足处方和错误处方）和配药、给药疏失等，错误可能发生在药物治疗过程的任何阶段。药物不良事件最常发生在婴幼儿和老年人，住院患者较门诊患者更易发生。系统因素包括医院环境、人力资源、工作流程等。用药错误通常是上述3个因素综合作用的结果，WHO就此提出了一系列应对策略。 多重用药目前通常指同时服用5种及以上药物。在全球范围内，随着人口老龄化加剧和慢性疾病患者增加，多种药物同时使用者的占比将会上升。因此，各国应优先提高对与多重用药相关问题的认识并寻求解决办法。首先，开展多重用药的风险审查，包括确定治疗目标、确定必要及不必要药物、评估是否达到治疗目标、药物风险、成本效益及确定患者能否按照预期配合治疗等。其次，应加强多重用药管理。针对多重用药问题，应做好以下5项工作。（1）提高患者对多重用药的认识，可以预防和早期发现不适反应；（2）对医师、药师和护士等人员开展用药安全管理的教育培训；（3）重视多药联用与药物相互作用；（4）将患者视为关键利益相关者，让患者、家属及护理人员有机会参与到用药决策过程；（5）加强监测与评估。 医疗照护过渡包括患者在家庭、医院、养老机构等场所间的转移，也包括医疗照护专业人员之间的轮换。WHO指出，全球范围内超过一半的用药错误发生在医疗照护的过渡期。。提高医疗照护过渡期用药安全的关键战略包括：第一，与患者、家属及照护者合作，就治疗计划达成一致，鼓励患者学习用药知识、上报药物不良事件并适当使用工具等促进药物管理。第二，在所有医疗照护过渡节点实施结构化的药物重整流程，可以通过与患者面谈并进行信息验证，建立准确的用药史，协调和更新药物清单，同患者及交接的医疗照护者沟通药物的变化，确保患者拥有最新的药物清单并能够安全地管理药物。第三，提高医疗照护过渡期信息的质量和可用性，确定最可靠的信息来源，以验证过渡期的用药史。第四，提高医疗照护工作者的专业能力，促进医疗、护理和药学工作人员间的药物协作管理。在人员配备不足的情况下，可通过规划和投资以提高工作人员胜任力。 为加快第三个全球患者安全挑战战略目标的落实，WHO于2021年4月“药无伤害”网络会议，强调了人力资源、文化、沟通和有意义的患者参与在减少与药物相关的伤害和错误方面的重要性，强调药物安全领域的政策制定者和卫生保健领导采取可持续行动的必要性，强调了实现“药无伤害”目标的艰巨性和长期性，并提出将在2021年下半年推出药物安全政策简报，包括药物安全解决方案，以及关于用药安全的系列网络研讨会，分享宝贵的经验教训和解决一些问题。 2021年5月，WHO发布了《2021-2030全球患者安全行动计划》，该计划中将用药安全作为第三个战略目标中最重要的目标任务，提出要加强4个方面的行动。（1）政府行动：政府应尽早采取行动，保护患者不受高风险情况用药、多重用药和医疗照护过渡期用药的伤害；召集卫生系统领导、专家和医务人员以多学科方式制定行动计划，应对“药无伤害”挑战；建立适当的机制，包括工具和技术的使用，以提高患者对药物及其使用过程的认识，提高患者自身安全管理药物的能力；指定一名国家协调员负责“药无伤害”挑战项目；鼓励上报药物不良事件和用药错误。（2）医疗保健机构行动：在医疗保健机构内成立“药无伤害”领导小组，在国家法律法规和药物管理规章制度下，定期开展评估；医疗保健机构应有一名专员或一个团队负责用药安全；提高对用药风险的认识，在每项临床服务中强调安全实践；通过机构的患者安全事件报告和学习系统，识别与药物相关的错误和伤害，调查其根本原因，并从错误中学习和提高；利用现有的药物警戒系统，监测与药物相关伤害的进展情况；新发现的药物相关伤害及时向国家层面报告；以“用药安全5个时刻法”，即认识药品（starting a medication）、服用药品（taking my medication）、加用药品（addinga medication）、检查药品（reviewing a medication）、停用药品（stopping my medication）为切入点，专注于药物治疗过程中的关键点，提高患者安全用药意识降低用药风险。（3）利益相关者行动：鼓励患者、家属和社会组织积极参与“药无伤害”挑战的各个方面，充分调动教育和研究机构、监管机构、社团组织、药房和制药行业等利益相关者的力量来落实这一行动。（4）WHO行动：制定并实施沟通和宣传战略，促进全球“知晓、核查、询问”运动和“用药安全5个时刻法”；倡导并支持对不安全用药行为造成的药物相关伤害负担的评估和识别，积极努力提高用药安全水平；领导变革进程，采取全球行动，在挑战框架的4个领域和3个关键行动领域取得进展，为各国提供支持变革管理进程的工具；开发和传播包括患者安全解决方案、技术报告、测量工具和方法的技术资料，如药物安全评估工具，以及监测和评估框架，以监测进展和评估“挑战”的影响；支持各国建立和加强用药错误报告机制，加强多专业团队在用药安全方面的作用，促进从错误中吸取教训；制定关于药物相关伤害负担和干预措施有效性的研究重点，以解决药物安全问题。 积极响应WHO的倡议，结合我国国情，国家卫生健康委员会于2018年4月发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，提出10项落实患者安全管理主要工作措施，其中包括着力推进患者用药安全。强调医疗机构要高度重视患者用药安全管理，鼓励运用信息化手段优化流程，实施药品采购、储存、调配、使用全程管理。加大对抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝药物、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别的管理力度。积极开展用药咨询、用药教育、用药干预、药学监护、药物合理使用监测和评价工作，推进临床合理用药，保障患者用药安全。尽管实现将严重的、可预防的药物相关伤害减少50%的目标还很艰难，但“道阻且长，行则将至”，只要世界各国共同努力，目标就一定能够实现。
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