仅6年就发展成尿毒症的郑女士,早前该这样治疗,或可避免?

2021

10/05

肾为先

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采取如下措施，一切都可以改变。

笔者在昨天的文章中提到的那位51岁郑女士，从体检发现肾脏有“问题”到变成尿毒症仅用6年时间。整个情况是这样的——

六年前郑女士的年龄为 45 岁，刚到中年，所在单位为每位中老年职工提供免费体检的待遇，在《体检报告》中，其它检查项目都未发现异常，血压、血常规、血糖、血脂、血尿酸、肿瘤指标、彩超及胸片等检查均为正常的，仅有尿蛋白（ PRO ） 2+ 。再加上郑女士并没有任何不舒服感觉，虽然体检医生建议她去肾内科进一步诊治，但是郑女士并未把这当回事。而在三年前的一次测量血压时，也曾经发现有高血压，可郑女士仍未放在心上。直到三月前，郑女士逐渐出现不适症状时，才想到去看医生，可为时已晚，患者已经出现 3 级高血压（ 210/120mmHg ）、中度贫血（血 HGB 67g/L ）、血肌酐超过 707 μ mol/L （达 1168 μ mol/L ），而且还有血尿酸明显升高（ UA 553 μ mol/L ）及代谢性酸中毒（ CO2-CP 15.4mmol/L ）表现等，即已经是尿毒症了。

这就是郑女士的病情，于2天前当朋友们看到文章《6年时间，郑女士从尿蛋白2+到尿毒症，是这样形成的！》之后，有的表示不解，还有人认为治疗与不治疗都是一回事。难道真的是这样的吗？当然不是，郑女士在这6年时间内，至少错过了2次机会，如果能抓住这2次机会，并积极配合诊治，或可避免悲剧发生，尿毒症绝不会轻易降临到郑女士身体。

若郑女士采取如下措施，一切都可以改变。

一. 到肾内科完善相关检查

郑女士体检发现有蛋白尿，首先想到的是肾内科疾病，虽然未出现肾病特有的水肿与肉眼血尿等表现，但是仍然考虑与肾病相关。应选择住院进一步检查，如检查24小时尿蛋白定量、尿沉渣分析、尿蛋白分析、尿渗透压、肝肾功能、血脂、血糖、血浆蛋白、血尿酸、乙肝“两对半”、血免疫球蛋白、补体、IgA/C3、抗M型磷酯酶A2受体抗体（抗PLA2R）、血ENA抗体谱（包括Sm抗体及抗ds-DNA抗体）及肾脏彩超等，同时考虑做肾穿刺病理检查。不仅要明显临床诊断，而且也有确定病理诊断的必要。

二. 确诊患者为何种肾病

根据如上检查结果，需排除乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及其它结缔组织病引起的肾损害等继发性肾脏病，也要注意排除肾小管间质性疾病与肾血管疾病等。一般来说，多考虑为原发性肾小球疾病，IgA肾病更为常见，也可能是非IgA系膜增生性肾小球肾炎，或局灶节段性肾小球硬化，而膜性肾病的可能性小。若郑女士拒绝肾穿刺，则可作出临床诊断为慢性肾小球肾炎。当郑女士在三年前并发高血压时，或许已出现肾功能减退，则应根据其肾小球滤过率，作出慢性肾脏病（CKD）分期诊断以指导治疗。

三. 制定具体治疗方案

如果郑女士确诊为IgA肾病，且其24小时尿蛋白定量超过1.0克，则应尽早制定以“糖皮质激素+免疫抑制剂”为主的治疗方案，其中糖皮质激素可选择醋酸泼尼松或甲泼尼龙等，免疫抑制剂可选择来氟米特或吗替麦考酚酯或雷公藤多苷片等，以抗炎与抑制免疫治疗，从而达到治疗肾炎及阻止病情进展的目的。

四. 降低尿蛋白与控制血压达标

无论采取何种治疗措施，都应达到降低尿蛋白与控制血压达标这一治疗效果，应尽可能将郑女士的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克及血压控制在100-130/60-80mmHg之间。这是因为，尿蛋白高与未控制达标的高血压，是慢性肾脏病进行性进展的两大独立危险因素。若能将蛋白尿降至较低水平及血压控制达标，就可以最大限度的保护肾功能，延缓甚至阻止慢性肾脏病的进展，从而避免尿毒症。

五. 原则上应早用及全程使用RAS阻滞剂

郑女士的慢性肾脏病的病情一旦确诊后，就应该早用并尽可能全程使用RAS阻滞剂（即“肾素血管紧张素系统阻滞剂”），可选择沙坦类或普利类药物，不管6年前郑女士的血压高不高，都可以选择这类药物。这是因为，RAS阻滞剂不仅有降压作用，而且具有降血压之外的肾脏保护作用，它可以降低肾病患者的尿蛋白，即可起到延缓或阻止慢性肾脏病的进展。一般来说，RAS阻滞剂并不降低正常血压，即刚开始不伴有高血压的郑女士也可以选择使用，且长期使用效果会更好。

六. 中医中药联合治疗

中医中药在慢性肾脏病的治疗中具有不可替代的作用，它不仅可以改善郑女士的症状、增强其免疫功能、减轻西药的副作用，而且可以辅助降低其尿蛋白排出量。可通过医生的望闻问切作出中医诊断，之后予以辩证施治。

七. 配合清淡+低盐及优质低蛋白饮食

郑女士除了需规范治疗之外，配合饮食也非常重要与必要。尤其是在6年前刚开始发现患有肾病时，首先应保证清淡饮食，即吃肉少肥多瘦、主要粗细搭配、用油少量多种、烹调多选蒸煮、吃豆配合吃蛋、调料少辣多样等，同时还应低盐及避免高蛋白饮食。当出现高血压时，更需严格低盐饮食，血尿酸升高时还需低嘌呤饮食。当出现肾功能明显减退时，必须配合优质低蛋白饮食，以及避免高钾饮食等。

八. 配合生活方式改变

配合健康的生活方式，也有利于慢性肾脏病的逐渐康复，减少及避免各种加重病情的因素。健康生活方式，包括避免劳累、不可熬夜、注意卫生及节制房事等，都非常重要。

可惜的是，郑女士并没有给自己机会，最终导致无法挽回结局——尿毒症。