仅6年就发展成尿毒症的郑女士,早前该这样治疗,或可避免?

2021
10/05

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肾为先
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采取如下措施,一切都可以改变。

     笔者在昨天的文章中提到的那位51岁郑女士,从体检发现肾脏有“问题”到变成尿毒症仅用6年时间。整个情况是这样的——
     六年前郑女士的年龄为 45 岁,刚到中年,所在单位为每位中老年职工提供免费体检的待遇,在《体检报告》中,其它检查项目都未发现异常,血压、血常规、血糖、血脂、血尿酸、肿瘤指标、彩超及胸片等检查均为正常的,仅有尿蛋白( PRO 2+ 再加上郑女士并没有任何不舒服感觉,虽然体检医生建议她去肾内科进一步诊治,但是郑女士并未把这当回事。 而在三年前的一次测量血压时,也曾经发现有高血压,可郑女士仍未放在心上。 直到三月前,郑女士逐渐出现不适症状时,才想到去看医生,可为时已晚,患者已经出现 3 级高血压( 210/120mmHg )、中度贫血(血 HGB 67g/L )、血肌酐超过 707 μ mol/L (达 1168 μ mol/L ),而且还有血尿酸明显升高( UA 553 μ mol/L )及代谢性酸中毒( CO2-CP 15.4mmol/L )表现等,即已经是尿毒症了。

     这就是郑女士的病情,于2天前当朋友们看到文章《6年时间,郑女士从尿蛋白2+到尿毒症,是这样形成的!》之后,有的表示不解,还有人认为治疗与不治疗都是一回事。难道真的是这样的吗?当然不是,郑女士在这6年时间内,至少错过了2次机会,如果能抓住这2次机会,并积极配合诊治,或可避免悲剧发生,尿毒症绝不会轻易降临到郑女士身体。
     若郑女士采取如下措施,一切都可以改变。
. 到肾内科完善相关检查
     郑女士体检发现有蛋白尿,首先想到的是肾内科疾病,虽然未出现肾病特有的水肿与肉眼血尿等表现,但是仍然考虑与肾病相关。应选择住院进一步检查,如检查24小时尿蛋白定量、尿沉渣分析、尿蛋白分析、尿渗透压、肝肾功能、血脂、血糖、血浆蛋白、血尿酸、乙肝“两对半”、血免疫球蛋白、补体、IgA/C3、抗M型磷酯酶A2受体抗体(抗PLA2R)、血ENA抗体谱(包括Sm抗体及抗ds-DNA抗体)及肾脏彩超等,同时考虑做肾穿刺病理检查。不仅要明显临床诊断,而且也有确定病理诊断的必要。
. 确诊患者为何种肾病
     根据如上检查结果,需排除乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及其它结缔组织病引起的肾损害等继发性肾脏病,也要注意排除肾小管间质性疾病与肾血管疾病等。一般来说,多考虑为原发性肾小球疾病,IgA肾病更为常见,也可能是非IgA系膜增生性肾小球肾炎,或局灶节段性肾小球硬化,而膜性肾病的可能性小。若郑女士拒绝肾穿刺,则可作出临床诊断为慢性肾小球肾炎。当郑女士在三年前并发高血压时,或许已出现肾功能减退,则应根据其肾小球滤过率,作出慢性肾脏病(CKD)分期诊断以指导治疗。
. 制定具体治疗方案
     如果郑女士确诊为IgA肾病,且其24小时尿蛋白定量超过1.0克,则应尽早制定以“糖皮质激素+免疫抑制剂”为主的治疗方案,其中糖皮质激素可选择醋酸泼尼松或甲泼尼龙等,免疫抑制剂可选择来氟米特或吗替麦考酚酯或雷公藤多苷片等,以抗炎与抑制免疫治疗,从而达到治疗肾炎及阻止病情进展的目的。
. 降低尿蛋白与控制血压达标
     无论采取何种治疗措施,都应达到降低尿蛋白与控制血压达标这一治疗效果,应尽可能将郑女士的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5克及血压控制在100-130/60-80mmHg之间。这是因为,尿蛋白高与未控制达标的高血压,是慢性肾脏病进行性进展的两大独立危险因素。若能将蛋白尿降至较低水平及血压控制达标,就可以最大限度的保护肾功能,延缓甚至阻止慢性肾脏病的进展,从而避免尿毒症。
. 原则上应早用及全程使用RAS阻滞剂
     郑女士的慢性肾脏病的病情一旦确诊后,就应该早用并尽可能全程使用RAS阻滞剂(即“肾素血管紧张素系统阻滞剂”),可选择沙坦类或普利类药物,不管6年前郑女士的血压高不高,都可以选择这类药物。这是因为,RAS阻滞剂不仅有降压作用,而且具有降血压之外的肾脏保护作用,它可以降低肾病患者的尿蛋白,即可起到延缓或阻止慢性肾脏病的进展。一般来说,RAS阻滞剂并不降低正常血压,即刚开始不伴有高血压的郑女士也可以选择使用,且长期使用效果会更好。
. 中医中药联合治疗
     中医中药在慢性肾脏病的治疗中具有不可替代的作用,它不仅可以改善郑女士的症状、增强其免疫功能、减轻西药的副作用,而且可以辅助降低其尿蛋白排出量。可通过医生的望闻问切作出中医诊断,之后予以辩证施治。
. 配合清淡+低盐及优质低蛋白饮食
     郑女士除了需规范治疗之外,配合饮食也非常重要与必要。尤其是在6年前刚开始发现患有肾病时,首先应保证清淡饮食,即吃肉少肥多瘦、主要粗细搭配、用油少量多种、烹调多选蒸煮、吃豆配合吃蛋、调料少辣多样等,同时还应低盐及避免高蛋白饮食。当出现高血压时,更需严格低盐饮食,血尿酸升高时还需低嘌呤饮食。当出现肾功能明显减退时,必须配合优质低蛋白饮食,以及避免高钾饮食等。
. 配合生活方式改变
     配合健康的生活方式,也有利于慢性肾脏病的逐渐康复,减少及避免各种加重病情的因素。健康生活方式,包括避免劳累、不可熬夜、注意卫生及节制房事等,都非常重要。
     可惜的是,郑女士并没有给自己机会,最终导致无法挽回结局——尿毒症。

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关键词:
慢性肾脏病,尿毒症,高血压,阻滞剂,尿蛋白,肾炎

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