《改善围手术期脑健康:围手术期管理团队关键行动的专家共识》解读

2021
10/05

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古麻今醉
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谵妄和术后认知功能障碍是65岁以上外科患者最常见的围手术期并发症。


王薇 王昌理 薄禄龙 卞金俊 邓小明

海军军医大学附属长海医院麻醉学部,上海 200433

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(09):897-901.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20210512‑00362

 基金项目 

上海市青年科技启明星计划(19QA1408500);

海军军医大学附属长海医院“234学科攀峰计划”(2020YXK053)


EXPERT CONSENSUS

【专家共识】

谵妄和术后认知功能障碍是65岁以上外科患者最常见的围手术期并发症。既往研究提示,谵妄显著升高患者病残率和病死率,延长住院时间并增加住院费用 。尽管临床医师已意识到改善患者围手术期脑健康的重要性,但未能有效地对患者进行术前认知障碍筛查,未对患者及家属进行充分的风险预警,未能采取有效的预防措施来降低围手术期认知功能障碍的发生率。ASA于2016年成立“脑健康倡议”特设委员会,致力于探索有效的围手术期脑保护措施来降低患者术后认知功能障碍的发生率 。该委员会于2018年遴选并邀请18名学者组成国际专家组,应邀审阅已发表的有关围手术期谵妄和术后认知功能障碍的最佳实践声明和指南,旨在形成数条可迅速在临床实施的建议,以降低围手术期认知功能障碍的发生率。2021年2月,《改善围手术期脑健康:围手术期管理团队关键行动的专家共识》在Br J Anaesth(《英国麻醉学杂志》)发表 。本文对该专家共识的要点进行解读,以期为国内麻醉学及相关学科提供参考和借鉴。


 

1 专家共识的形成过程

     

专家组通过PubMed及谷歌学术网站检索发表于2010年1月至2019年4月的相关国际指南及最佳实践声明,在排除关注重症、肿瘤护理及围手术期卒中的相关文献后,最终纳入8篇文献共88条最佳实践声明或推荐内容(表1)。专家组专注于谵妄和术后认知功能障碍的筛查、诊断、预防、缓解和治疗,经过五轮调研、投票和讨论,基于“明智选择”的倡议,浓缩形成5~7条建议,并建立一份可被广泛实施的简洁行动清单。2020年2月,委员会就该专家共识达成一致,最终形成6条声明,涵盖教育、认知评估、谵妄筛查、非药物干预、疼痛控制和避免抗精神病药。

 
 

2 专家共识的内容

     

2.1 教育和培训

由包括(但不限于)麻醉科医师、外科医师、护士、药师和老年病学专家组成的多学科团队共同制定教育和培训方案。其内容包括:① 识别谵妄和其他围手术期认知功能障碍的危险因素;② 与患者及其家属讨论谵妄的风险、减少谵妄发生的策略、影响思维和记忆延迟恢复至基线水平的潜在因素;③ 谵妄患者的处理。


针对谵妄的教育和培训可降低院内谵妄的发生率。患者和家属通常希望了解脑功能障碍的风险,并获得应对围手术期认知功能障碍的策略。为保证其有效性,教育和培训应涵盖谵妄筛查、谵妄风险因素、谵妄识别、非药物和药物预防与管理的所有方面。有效的教育应包括领导力培训、获得相关学科支持,并能有效互动。


2.2 认知评估

对有谵妄和其他围手术期认知功能障碍风险的患者,应进行下述认知评估:① 使用经过验证的评估工具来评估认知的基线水平;② 评估围手术期认知功能障碍风险的其他风险因素。


使用简单的评估工具识别术前危险因素可预测老年手术患者的术后并发症,提高围手术期团队对神经认知障碍的警觉,从而改变某些临床行为。尽管神经认知障碍比围手术期心肌梗死等并发症常见,但少有麻醉科医师与患者和家属进行筛查、记录或讨论。因此,将简单常规的基线筛查纳入术前评估是可行的,无需额外资源即可完成。在繁忙的术前准备过程中,评估工具的选择应考虑其实施的简便性。迷你认知评估量表(Mini‑Cognitive Test, MiniCog)是一种简单、有效的术前评估工具,美国外科医师学院和美国老年医学会的最佳实践指南强烈建议将其作为首选工具 。


2.3 谵妄筛查

通过使用有效的筛查工具对下述患者进行筛查:存在谵妄风险的老年手术患者在接受急诊手术前应进行谵妄筛查;所有患者离开PACU前应进行谵妄筛查,随后5 d内或出院前最好每日筛查两次。


推荐常用的谵妄筛查工具包括:4项谵妄快速诊断方案、意识模糊评估法和3 min意识状态评估法。相较于意识模糊评估法,4项谵妄快速诊断方案的优势在于不需要任何培训,可快速应用并评估。评估频率应考虑患者风险和临床实际,建议只对急诊手术患者进行术前筛查。此类患者是谵妄高危人群,可能已存在生理功能紊乱。在理想情况下,所有患者都应在术前和术后进行谵妄筛查。相关调查表明,美国麻醉科医师对术后患者进行谵妄筛查的比例低于10% ,故本共识采取更务实的做法,首先鼓励在高危人群进行谵妄筛查。


2.4 非药物干预

与医院其他医护人员和家属合作,实施多模式的非药物干预措施来预防谵妄。由多学科团队制定针对高危手术患者整个住院期间的干预方案,以达到预防谵妄的目的。


预防谵妄的非药物干预措施包括活动、定向力训练、物理治疗、沟通和全面的老年病评估。可操作的做法包括术后立即归还认知辅助设备(眼镜、假牙、助听器等),并通过保持安静、管控灯光和使用耳塞来保护患者的睡眠‑觉醒周期;鼓励亲属和朋友在场,或利用志愿者探访以增强社会互动;亲属可在指导下帮助完成部分护理工作。可使用检查表促进非药物干预的实施,以降低谵妄风险。在医院层面减少不必要的转科或转床,减少噪声,保证睡眠卫生和优化营养也有助于谵妄的预防。


2.5 疼痛控制

与外科医师和其他临床医师合作,优化患者的术后镇痛,最好采用最低水平镇静的多模式镇痛管理方案。


充分的术后镇痛与谵妄发生率的降低密切相关。术前存在谵妄高风险、术后疼痛严重的患者在接受大剂量阿片类药物后,谵妄发生率高达72% ,应避免使用哌替啶镇痛。阿片类药物应滴定至最低有效剂量以尽量减少副作用。吗啡、芬太尼和羟考酮的使用与谵妄无特异相关性。应尽可能采用多模式镇痛管理方案,包括常规使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(若无禁忌证)以及局部麻醉药阻滞和浸润。如患者能自行滴定药物,可使用患者自控镇痛,谵妄并非使用患者自控镇痛的禁忌证。老年患者使用加巴喷丁类药物前应考虑其益处与潜在风险。


2.6 抗精神病药和抗焦虑药

除非益处(如用于药物和酒精戒断管理)远超已知风险,抑或存在谵妄对患者或工作人员造成伤害的风险,应避免将抗精神病药物和苯二氮卓类药物作为治疗谵妄的一线药物。谵妄患者的一线管理方案中,临床医师应设法让家属参与,提供必要的听觉和视觉辅助,尽量减少疼痛,并在使用药物前处理其他原因导致的患者不适。在患者整个住院期间,所有医护人员应熟悉这一管理方案。


对患者进行术前评估时应详细了解其用药史,并应考虑减少潜在导致谵妄的苯二氮卓类药物等的使用。处理谵妄时,应迅速排除缺氧、低血压、低血糖或脓毒症等威胁生命的原因。该共识未详细列出治疗谵妄的具体药物及方案,但指出氟哌啶醇或第二代抗精神病类药物不作为治疗谵妄的常规用药。


 

3 专家共识的临床意义

     

全世界每年有超过2.3亿患者接受外科手术,外科患者术后谵妄的发生率为3.6%~28.3%。术后谵妄显著延长患者住院时间、增加医疗费用,并与患者术后短期及远期病死率呈正相关,给患者和社会带来巨大负担。积极预防和正确处理能有效降低谵妄和术后认知功能障碍的发生率及持续时间,也是改善围手术期脑健康的重要内容之一。


ASA“脑健康倡议”特设委员会遴选并邀请18名专家组成的国际专家组,通过系统评价有关围手术期谵妄和术后认知功能障碍的最佳实践声明和指南,共形成围手术期管理团队关键行动的6条专家共识内容。该专家共识聚焦脑健康这一议题,形成了可供临床快速实施的行动策略,但未对选择何种麻醉方案、是否监测麻醉深度等方面着墨,缘何如此?专家组指出,尽管临床已重视谵妄这一问题且有相关指南,但未能得到良好的执行。此外,谵妄不能仅是麻醉科医师关心的临床问题,还需要院内多学科团队协作和应对。鉴于麻醉科医师是围手术期管理团队的关键成员,有义务充分发挥领导力并解决该问题。因此,这6条专家共识内容并不需要额外设备或药物,且易于临床执行。


该专家共识成稿后,该领域内又有数项指南发表。例如,美国加速康复学会和围手术期质量协会于2020年联合发布《预防术后谵妄的共识声明》《脑电图神经监测在围手术期应用的共识声明》 。该专家共识未能对其他语种的指南进行评价。例如,中华医学会麻醉学分会等机构于2019年发布《中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识》 。


针对谵妄和术后认知功能障碍,仍有大量问题值得深入研究和探讨 。例如,术前认知功能受损与患者预后的关系是什么?基于临床前研究所观察到的认知受损或障碍的相关机制能否在患者中得到验证?能否发现并应用可有效预测谵妄及术后认知功能障碍的生物标志物?如何通过非侵入性手段(如脑电波、功能性磁共振成像)或易获得的样本(如血液、唾液、尿液)构建新型监测手段或生物标志物?何为有效降低谵妄和术后认知功能障碍的麻醉和围手术期管理方案?有无有效预防和治疗术后谵妄的集束化管理策略?


总之,通过加强多学科团队协作,麻醉科医师将更好地参与患者围手术期管理,为不断降低麻醉和手术相关并发症做出贡献。该专家共识所指出的谵妄和术后认知功能障碍正是一个良好的工作切入点,亟需在围手术期认知功能的评估、干预等方面进行更多深入探索和研究,以形成可遵循的临床路径和指南,为改善患者预后做出应有的努力。

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关键词:
手术期,共识,专家,解读,认知,功能

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