脊柱侧凸患者的围手术期管理

2021
10/05

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古麻今醉
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脊柱侧凸是脊柱一个或多个节段向侧方弯曲或伴有椎体旋转的脊柱畸形。


税敏 吴丹 吴安石

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 100020

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(09):978-982.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20201010‑00377


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【综述】

脊柱侧凸是脊柱一个或多个节段向侧方弯曲或伴有椎体旋转的脊柱畸形。严重脊柱侧凸常需手术矫正,而该类手术矫正难度较大,手术时间长、创伤大、出血多。随病情进展,患者多出现发育不良、低体重、肺功能受损(甚至呼吸衰竭)、脊髓压迫(甚至瘫痪),活动能力明显降低。部分患者合并其他系统先天性疾病。此外,患者颈部畸形、气管偏移、胸廓畸形以及头盆环牵引,造成困难气道、困难穿刺等,为麻醉管理带来极大挑战。本文结合新近相关研究进展对脊柱侧凸的患者特点、手术特点及围手术期管理重点等方面进行综述,为临床工作提供参考。


 

1 患者特点

     

1.1 低体重

脊柱侧凸患者常伴发育不良、营养障碍,且侧弯程度越重,低体重越明显 。术后患者体重易再次下降,约30.6%脊柱侧凸患者术后体重降低10%以上 。低体重患者全身血容量小,椎体截骨矫形术中可短时间大量出血,导致容量管理、液体治疗难度增加。


1.2 困难气道

颈短、颈部偏斜、胸廓前凸畸形、气管食管偏移等在脊柱侧凸患者中常见。头盆环牵引可逐步矫正脊柱畸形,改善心肺功能,降低后期矫形难度及风险。但头盆环牵引使患者头颈部固定、活动受限,加之颈短、胸廓前凸、气管偏移等,造成明显困难气道。部分患者在可视插管软镜引导下气管插管仍非常困难。长期头盆环牵引患者拆除牵引架后一定时间内仍呈现头颈部僵直、活动受限、下颌与颈部长轴呈锐角、下颌空间顺应性降低、下颌前伸受限等。若此类患者因内固定装置调整、感染等原因再次手术,需警惕其潜在困难气道。


1.3 肺功能受损

脊柱侧凸患者多合并肺功能受损已是公认事实,轻度脊柱侧凸就可导致肺功能受损 。据病因及侧凸程度不同,患者可出现胸廓畸形、胸腔容量降低、气管牵拉移位、支气管狭窄、支气管减少、肺发育异常、肺不张、肺部慢性炎症、肺通气换气功能障碍等 ,肺功能随病情进展进行性下降,甚至发生呼吸衰竭。长期头盆环牵引可改善肺功能,但清醒气管插管及术后拔管过程中的轻度镇静仍可明显抑制其呼吸。部分患者合并先天性心脏疾病 ,心肺功能均明显受损。


 

2 手术特点

     

脊柱侧凸治疗过程中常见生长棒植入、脊柱松解、胸廓成形、脊柱截骨矫形植骨融合内固定、内固定装置调整、切口清创等术式。各类型手术特点及围手术期关注重点有所不同。现主要介绍以下术式。


2.1 脊柱松解术

头盆环牵引常用于多种重度/极重度脊柱畸形、肺功能受损患者。若牵引效果受限,可在脊柱关节松解后继续牵引,以达最大牵引效果。脊柱后路松解手术时间短,出血量一般较少,但手术后脊柱失去原有稳定性。若术后患者谵妄躁动,可致脊髓、神经损伤等严重后果。右美托咪定可有效减少术后谵妄躁动的发生 。术前焦虑抑郁可促进术后谵妄发生 ,因此术前心理干预或可有效减少术后谵妄发生。疼痛亦是谵妄的危险因素,充分镇痛有助于减少谵妄躁动 。


2.2 胸廓成形术

脊柱侧凸患者常合并胸廓畸形,甚至漏斗胸、肋骨融合、肋骨缺如等。胸廓凹侧肺组织严重受压,部分胸壁缺少骨性支撑致反常呼吸。胸廓成形可有效改善此类患者肺功能,但胸廓成形常需离断多根肋骨重新固定以矫正胸廓畸形 。该术式对呼吸影响大,术中可能导致壁层胸膜损伤,出现气胸,创面血液、冲洗液进入胸膜腔形成胸腔积液。研究显示胸廓成形术是术后肺部并发症的独立危险因素 。


2.3 脊柱截骨矫形植骨融合内固定术

此术式手术时间长、出血量大,椎体截骨短时间出血可达数百至上千毫升。Elsamadicy等 的研究显示,成年人脊柱畸形矫正手术时长5~7 h,80%以上患者需输血,输血量465~1 739 ml,联合输血组平均出血量可达2 155 ml。出血量与切口长度、软组织扩大切除、椎体截骨量、手术时间等有关。增加医师协同完成手术可减少手术时间及出血量 。大量出血导致血流动力学不稳,增加异体输血及输血相关不良反应的发生。低体重患者更难耐受短时间大量出血,故截骨前可适当预充血容量,备好适量血制品、血管活性药,截骨开始后根据出血情况采用目标导向液体治疗(goal‑directed fluid therapy, GDFT)调整补液策略。


2.4 切口深部感染清创术

少数脊柱手术术后患者可出现切口深部感染,多为术后早期感染,且为细菌感染 。为有效控制感染,需彻底清创,甚至拆除内固定装置消毒浸泡后再次固定。由于多为早期感染,切口部位为新生组织,血供丰富,故清创术出血量大,且创面出血与浸泡冲洗液混合,出血量难以直观估计,常依赖于测定Hb水平进行估算。


 

3 围手术期管理

     

3.1 困难气道的处理

困难气道是脊柱侧凸患者诱导期的主要挑战。清醒气管插管是处理困难气道的安全方法,目前常用的清醒气管插管方法有:局部麻醉主要以2%或4%利多卡因雾化或经纤维支气管镜喷洒气道,并辅以苯二氮卓类药物、止吐剂或抗胆碱药等;镇静方案主要有右美托咪定、阿片类药物、苯二氮卓类药物、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚或其组合用药。一项Meta分析显示 ,右美托咪定用于清醒气管插管出现氧饱和度降低的发生率明显低于丙泊酚、苯二氮卓类药物、阿片类药物或其联合应用方案;丙泊酚、瑞芬太尼对氧饱和度的影响差异无统计学意义;七氟醚比丙泊酚更少出现呼吸抑制。但目前方案下,部分患者对气管插管过程仍有回忆,尤其是未配伍苯二氮卓类药物的阿片类药物镇静方案。清醒气管插管常用设备有插管面罩、插管喉罩、电子可视喉镜、可视插管软镜等,其选择主要取决于操作者对设备的熟练程度及患者情况。强直性脊柱炎或未行头盆环牵引的脊柱侧凸患者多可采用电子可视喉镜气管插管,其用于清醒气管插管,插管成功率、插管时间均优于纤维支气管镜 。但对于头盆环牵引、下颌紧贴胸骨等情况,可视插管软镜几乎是最优选择。头盆环牵引患者头颈部完全固定,口咽腔空间小,口咽喉三轴线曲度大,甚至合并胸廓前凸,可致可视喉镜、插管喉罩等无法使用。


大部分患者经镇静、气道表面麻醉可达满意的插管条件。但气管插管过程产生的不良记忆,尤其是分期手术多次插管可能影响患者心理。特殊患者头颈部过短、过曲、活动受限及胸廓前凸并存,或低龄,致气道表面麻醉极其困难、无法实现配合。此类患者多伴肺功能受损、低体重,镇静不当易出现呼吸抑制。故脊柱侧凸患者清醒气管插管方案有待进一步探索、优化。


此外,头盆环牵引患者气管拔管仍需谨慎。长时间俯卧位手术、大量输血补液可使患者颜面部水肿。脊柱松解、单纯胸廓成形术后患者仍需继续牵引,气管拔管不当可致再插管困难,甚至紧急困难气道。极少数牵引患者脊柱松解术后,下颌、颈部关系较术前有所改变,甚至曲度大于术前。肺功能严重受损患者可能在意识、肌力均恢复良好时,呼吸频率、潮气量等指标难以达到拔管指征。对疑似不耐受气管导管的患者需谨慎拔管。


3.2 术中监测

结合各类脊柱手术特点,可选择不同监测技术。患者低体重,头盆环牵引术中躯干悬空,脊柱矫形手术切口大、出血多,致体热易散失;而恶性高热在特发性脊柱侧凸等先天性疾病患者中亦多见;因此,保温、体温监测在脊柱侧凸手术中具有重要意义。麻醉深度、神经电生理监测也是脊柱手术的常用监测。麻醉深度监测便于术中精准管理,可有效避免术中知晓、麻醉过深等情况发生,有助于预测术中唤醒、缩短术中唤醒时间 ;而术中神经电生理监测是对脊髓功能的有效保护,主要包括体感诱发电位、运动诱发电位等。


对于脊柱松解术、胸廓成形术,有创动脉血压监测非常必要,部分需中心静脉置管。动脉穿刺可连续监测动脉压,便于血气监测,脉搏压变异度还可作为容量监测指标。动脉血气分析可反映内环境状态、指导机械通气参数调整,Hb含量的变化还可估计出血量。颈部畸形、头颈活动受限、胸廓畸形、牵引支架阻挡等导致中心静脉置管难度极大,超声引导穿刺有助于减少误穿动脉、气胸、动静脉瘘等并发症的发生 。胸廓成形术易出现壁胸膜破裂,需关注定容通气模式下的气道压力及定压通气模式下的潮气量变化。对于切口深部感染清创,建立中心静脉通道利于大量输血补液。


脊柱截骨矫形术除以上监测外,对预计有难度大、出血量大、合并心脏疾病等复杂情况的手术可增加心排血量监测。心排血量监测常用的方法有热稀释法、脉搏波形法、多普勒超声等。脊柱手术患者多为俯卧位,困难气道多见,超声探头置入困难,故经胸、经食管多普勒超声均不是理想选择;肺动脉导管可连续监测肺动脉压、右心腔内压力、肺小动脉楔压,可用热稀释法测定心排血量和混合静脉血氧饱和度等,但有创性及并发症限制了其广泛应用;脉搏指示连续心排血量监测(pulse index continuous cardiac output, PiCCO)也常用于复杂患者的围手术期管理及特殊液体治疗策略 ,PiCCO通过热稀释法、脉搏波形分析及衍生算法监测心排血量、外周血管阻力、心肌收缩力、血管外肺水等指标,但室间隔缺损、瓣膜反流、严重心率失常等为应用禁忌。采用心排血量监测时需充分考虑各种技术的适应证、禁忌证。对出血量大、大量输血患者还需监测凝血功能。


3.3 通气策略

多项研究显示ASA分级≥Ⅲ级,手术时间超过2 h,脊柱手术,术中输注红细胞、大量晶体液等,是术后肺部并发症的危险因素 ,故脊柱侧凸患者是术后肺部并发症的高危人群。小潮气量联合呼气末正压(positive end‑expiratory pressure, PEEP)、肺复张手法的术中保护性通气策略可有效减少术后肺部并发症 ,其中小潮气量最为重要 。同时尽可能降低术中FiO2,因术中FiO2与术后肺部并发症呈剂量相关,较高的FiO2增加术后30 d病死率 。此外也需注意不适当保护性通气策略的弊端,较高的PEEP更容易出现低血压,且高水平PEEP并不降低术后肺部并发症的发生率 。


3.4 容量管理

患者低体重、手术时间长、出血量大等使容量管理成为术中重点。一项Meta分析显示,GDFT可减少除心脏手术及急诊手术以外的术后并发症及病死率 。另一项Meta分析则提示,GDFT较传统补液方式能降低结直肠手术后并发症,有利于术后胃肠道功能恢复 。且以组织器官灌注等多目标为导向,较以液体反应性为导向更能降低病死率及总体并发症 。目前围手术期液体治疗的监测指标包括每搏量、每搏量变异度、脉搏压变异度、心指数或心排血量、混合静脉血氧饱和度、CVP、乳酸、氧摄取率、降主动脉校正流量时间等,可根据具体监测设备采用相关指标为导向进行液体管理。


3.5 术后镇痛

镇痛不足增加术后恶心呕吐、睡眠障碍等并发症的发生,不利于术后恢复。多种研究证据越来越支持以局部麻醉技术为基础的多模式镇痛 。超声引导下神经阻滞可用于脊柱侧凸程度较轻的患者。因手术及患者特殊性,椎管内镇痛不常用于此类患者。切口局部浸润能否进一步减轻脊柱术后疼痛尚存争议 。而严重脊柱侧凸术后镇痛仍以阿片类药物静脉镇痛为主。脊柱手术创伤大,镇痛方式选择受限,肺功能受损使阿片类药物用量相对保守,故严重脊柱侧凸患者术后疼痛管理仍是挑战。


 

4 总 结

     

综上所述,脊柱侧凸患者常合并发育不良、低体重、困难气道、心肺功能受损等,部分患者治疗时间长,需多次手术。脊柱侧凸相关手术可致大出血、术中容量管理困难、脊柱不稳、呼吸功能受影响等情况。此类患者的围手术期管理是对麻醉医师多方面的挑战,需结合患者及手术特点制定个体化管理方案。


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关键词:
手术期,并发症,脊柱,侧凸,患者,管理,插管,胸廓

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