【EAU2021】外伤性后尿道狭窄 | 尿道狭窄诊断治疗指南(12)

2021
10/05

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医学镜界
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外伤性后尿道狭窄。




编者按

 

泌尿外科医生学习联盟特邀国内权威机构对欧洲泌尿外科学会(EAU)2021版指南进行全文翻译。

本期发布尿道狭窄诊疗指南外伤性后尿道狭窄章节中文版,由上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科团队倾情翻译。欢迎大家持续关注,获取更多EAU2021指南精彩内容!


6.3.5.2 外伤性后尿道狭窄    

关于PFUI的急性和早期处理已在EAU泌尿系统创伤指南中进行了讨论。非闭塞性尿道狭窄是由于膜部尿道部分损伤所致,或是在针对部分损伤或完全离断的急诊尿道会师失败后发生。尿道完全性闭塞通常是尿道完全离断的结果。两个尿道断端之间的空隙被致密的纤维组织所填充。


 

PFUI的延迟处理最早在创伤后3个月进行。3个月之后,盆腔血肿完全吸收,前列腺已降至相对正常的位置,尿道损伤处已彻底瘢痕化,而且患者的病情得到稳定,能够摆放截石位的体位。


 
6.3.5.2.1 外伤性后尿道狭窄的腔内治疗  
6.3.5.2.1.1 腔内治疗作为外伤性后尿道狭窄的主要治疗方法    

使用光源引导下尿道内切开的原理对完全闭塞的尿道进行腔内治疗(扩张,DVIU)容易失败,并且有损伤膀胱底部或直肠造成假道的风险。对于非闭塞性的短段尿道狭窄(≤1.5cm),可尝试一次腔内治疗(内镜下切开或扩张)。Kulkarni等学者报道,“冷刀”和钬激光内切开术的尿道通畅率分别为92.3%和96.5%(中位随访时间分别为61和57个月)。但Barbagli的研究结果与此不同,他们报道钬激光尿道内切开的通畅率为51%,但缺乏随访时间相关的数据。Cai等学者在53例后尿道狭窄患者(其中80%为外伤性,20%为医源性)中比较了双极等离子汽化切开术和“冷刀”DVIU的治疗效果,平均随访13.9个月,尿道通畅率分别为81.5%和53.8%,具有显著性差异。两组均未出现严重的并发症,但双极等离子汽化切开组的手术时间显著短于“冷刀”DVIU组。Barratt等学者统计了所有类型的腔内治疗方法的疗效,术后总体尿道通畅率为20%(但闭塞性和非闭塞性狭窄患者均被纳入)。有4%的患者出现了新发尿失禁。反复腔内治疗的难以保证疗效,因此不建议反复进行腔内治疗,避免延误治疗时机,并可能会导致更多的并发症。


 
6.3.5.2.1.2 外伤性后尿道狭窄尿道成形失败后的腔内治疗    

如果尿道成形失败后出现非闭塞性的短段狭窄(≤1cm)复发,可进行腔内治疗。虽然第一次和第二次的DVIU可以成功治愈,尿道通畅率分别为22.9% ~ 77.3%和0% ~ 60%,但第三次或更多次的DVIU必然会失败(详见补充材料表S6.16)。因此,反复腔内治疗(扩张和/或内镜下切开)只能被视为一种姑息性治疗选择。

证据摘要  
LE  
不要对闭锁性狭窄进行内镜治疗。  
 
对短的非闭锁性狭窄尝试进行一次内镜治疗。  
 
如果需要长期尿道通畅,不要进行超过两次直视尿道内切开术和/或扩张术,以获得创伤性后尿道狭窄切除和一期吻合术后短期和非闭塞性复发。  
 
建议  
强度等级  
闭锁性狭窄的腔内治疗不成功,可能会形成通往膀胱或直肠的假道。  
3  
内镜治疗短小、非闭锁性狭窄的无狭窄率为20-96.5%  
3  
首次DVIU的无狭窄率为22.9-77.3%,在切除和一期吻合后短期内无闭塞性复发。  
3  


6.3.5.2.2 外伤性后尿道狭窄的尿道成形术    

考虑到尿道成形术的复杂性和困难性,以及第一次尿道成形术易获得最佳疗效的事实,这种手术必须在病例充足、经验丰富的医疗中心进行。据统计,要在PFUI尿道重建方面取得并保持足够的经验,每1200万居民中有一个医疗中心就足够了(对于资源充足的国家)。


 
6.3.5.2.2.1 外伤性后尿道狭窄的首次尿道成形术  
6.3.5.2.2.1.1 外伤性后尿道狭窄尿道成形术的适应证和技巧    

经会阴的渐进式EPA是闭塞性狭窄和非闭塞性狭窄首次治疗的标准治疗方法,同样也是首次腔内治疗失败后的标准治疗方法。


 

尽管会阴部正中线垂直切口和倒U形切口均可用于后尿道手术入路,但正中线切口可显著减少会阴和阴囊部位神经和血管的损伤,降低手术部位感染率(3.1% vs 16.4%),缩短住院时间。只有在合并膀胱底部瘘、创伤性直肠尿道瘘和膀胱颈损伤等复杂病例中,才需要采取经耻骨腹会阴联合入路。与部分(上缘或下缘)耻骨切除术相比,经耻骨腹会阴尿道重建术中的全部耻骨切除术具有更高的并发症发生率(出血、骨盆不稳定、死腔),而且并未增加手术暴露视野。对于医源性直肠尿道瘘(内镜治疗不当所致)、外伤性直肠尿道瘘(距肛缘 < 5 cm)、尿道皮肤瘘(Urethrocutaneous fistula, UCF)和尿性囊肿,尽管也被认为是复杂的情况,通常也能采取渐进式经会阴路径治疗。


 
6.3.5.2.2.1.2 外伤性后尿道狭窄尿道成形术后的尿道通畅率    

延迟EPA的总体尿道通畅率为85.7%。瘢痕组织的彻底切除是手术成功的有力预测因素,而缝线的数量(3 ~ 5 vs 6 ~ 7)和粗细(3-0 vs 4-0)则不是。一项回顾性队列研究显示,与腹侧切开扩大近端尿道吻合口相比,背侧切开的通畅率显著提高。另一项回顾性研究显示,两个断端尿道黏膜外翻吻合的术后通畅率显著提高(“外翻尿道粘膜吻合术”) 。但这两项研究的结果尚未得到瞻性研究的证实。


 

为了保持球部尿道的动脉血供,减少“经典”延迟EPA的手术创伤,有研究报道了保留球部动脉的EPA方法。随访20 ~ 45个月,初期尿道通畅率为88.5% ~ 100%(见补充材料表S6.17)。Xie等学者仅对小于2.5 cm的离断缺损使用了此技术。迄今为止,还没有证据表明在通畅率、性功能和控尿方面,保留球部动脉的EPA的是否优于“经典”EPA。


 

如果近端尿道残端的位置非常深,无法进行尿道吻合,Badenoch描述了一种尿道拖入技术,在随访43 ~ 126个月后,其通畅率为33.3% ~ 96.5%(详见补充材料表S6.18)。为了减少狭窄的复发,Wong等学者建议在尿道拖入技术中,将球部尿道残端拖入前列腺部尿道内,使其达到长达1.5cm的部分尿道重叠。为了便于在耻骨后较深的部位进行尿道吻合,机器人经会阴入路正在探索中,但目前还没有证据表明该入路可改善疗效。


 

儿童EPA的尿道通畅率在75% ~ 89.8%(表6.10)。因此,儿童EPA疗效差的说法不能被广泛接受。


 

表6.10:儿童行EPA的效果

研究

病人数量

随访(月)

通畅率

性功能障碍

尿失禁

经腹会阴

Podesta et  al.

49

7860-264

44 89.8%

3 6.1%

9 18.4%

2143%

Waterloos et  al.

7

578-198

6 85.7%

2 28.6%

1 14.3%

1 14.3%

Singh et al.

5

2612-42

4 80%

 0 0%

 0 0%

Singla et al.

28

363-58

21 75%

-

 1 3.6%

 1 3.6%

Voelzke et  al.

18

13 1-71

1688.9%

-

-

1 5.6%


6.3.5.2.2.1.3 外伤性后尿道狭窄尿道成形术后的性功能、控尿及直肠损伤    

关于勃起功能,Hosseini等学者的一项前瞻性研究发现,EPA术前与术后3个月或6个月的勃起功能并无显著差异。Tang等学者的另一项前瞻性研究也表明,尿道成形术后的ED无明显变化。然而,在术前非血管性ED的患者中,术后ED的程度显著加重。另外,回顾性研究的荟萃分析显示ED的发生率从术前的43.27%显著下降到术后的24.01%(p<0.001)。勃起功能的评估及其最终治疗(如阴茎假体)应在损伤后两年进行,因为在此期间勃起功能可能恢复正常。


 

延迟EPA术后,98.3% ~ 100%的病例可顺行射精。17.2% ~ 18.7%的病例存在射精量减少和/或射精无力的情况,但无法评估这是由于外伤还是手术所致。


 

PFUI和尿道成形术后的良好控尿通常取决于功能正常膀胱颈。另一方面,由于大多数尿道损伤发生在外括约肌下方的球膜部,因此在尿道成形术中至少可以保留部分外括约肌的功能。因此,尿失禁在延迟EPA患者中很少见(6.8%),通常尿失禁是由于膀胱颈功能不全引起的,尽管膀胱颈功能不全不一定就会导致尿道成形术后尿失禁的发生。


 

直肠损伤相对罕见(0-10.2%),但其是延迟EPA的一种严重并发症(详见补充材料表S6.19)。直肠损伤的风险在复杂病例或有尿道操作史的病例中往往更高。


 
6.3.5.2.2.2 外伤性后尿道狭窄的再次尿道成形术    

在尿道狭窄复发的情况下,可以再次进行(“Redo”)尿道成形术。在大多数情况下,特别是在第一次EPA术中没有将缩短尿道断端距离的方法全部使用,则可以再次性EPA治疗。如果无法进行足够的无张力粘膜对粘膜吻合,Badenoch尿道拖入术也是一种选择(详见补充材料表S6.18)。如果切除瘢痕后局部死腔过大,建议采用股薄肌瓣或大网膜瓣(如果仅采用经会阴途径进行尿道成形术,则可在腹腔镜下获取)填充死腔并保护吻合口。这些组织瓣,或者球海绵体肌、局部皮下肉膜瓣,也可用于分割合并直肠尿道瘘的尿道吻合口和直肠创面。尽管有上述操作,但如果做不到尿道无张力吻合或在球尿道缺血性狭窄、坏死的情况下,可选择包皮岛状皮瓣卷管、颊粘膜(Buccal mucosa grafts, BMG)联合皮瓣分期尿道成形术、颊粘膜联合肉膜瓣分期尿道成形术、前臂桡侧游离皮瓣尿道成形术或肠代尿道成形术。在肠代尿道成形术中,乙状结肠优先于回肠(回肠优于胃),因为血管蒂更接近会阴。肠代尿道成形术只能在膀胱颈功能完好的情况下进行,因为后期植入AUS几乎是不可能的。


 

不同类型的ReDo尿道成形术的通畅率在37.5% ~ 100%之间(表6.11)。另一种选择是放弃正常的排尿口,选择Mitrofanoff阑尾膀胱造口术、会阴造口术(Perineal urethrostomy, PU)(如果局部会阴皮肤合适)或永久性耻骨上尿流改道。


 

表6.11:不同类型的ReDo尿成形术的结果

研究

类型

数量

随访时间(月)

通畅率%

Bhagat et al.

进行性会阴EPA

28

29 12-108

36 83,72%

经耻骨EPA

12

管状包皮瓣

1

分期BMG+局部皮瓣

2

Fu et al.

进行性会阴EPA

55

36 18-47

33 60%

Garg et al.

进行性会阴EPA

40

31 ± 11

30 75%

经耻骨EPA

2

25

 2 100%

管状包皮瓣

1

25

 1 100%

分期BMG+局部皮瓣

2

17

1 50%

前臂桡侧游离皮瓣

1

15

1 100%

Gupta et al.

进行性会阴EPA

52

54 10-144

42 80.8%

Koraitim M.

进行性会阴EPA

4

168 12-300

4 100%

经耻骨EPA

5


5 100%

Kulkarni et al.

进行性会阴EPA

15

18 6-24

 14 93.3%

Kulkarni et al.

进行性会阴EPA

541

68 12-240

412 79.1%

管状包皮瓣

37

 30 81%

分期BMG

10

 6 60%

分期BMG+局部皮瓣

15

13 86.6%

Entero-尿道成形术

2

2 100%

前臂桡侧游离皮瓣

3

3 100%

带蒂股前外侧皮瓣

1

1 100%

Mundy et al.

Entero-尿道成形术

11

NA

7 63.6%

Podesta et al.

经耻骨EPA

4

120 72-204

4 100%

Singh et al.

进行性会阴EPA

8

31 13-90

3 37.5%

Singh et al.

进行性会阴EPA

37

26 12-42

32 86.5%)

Singla et al.

进行性会阴EPA

1

NA

1 100%

管状包皮瓣

2

NA

2100%

BMG=颊粘膜移植;EPA=切除并一期吻合;N=患者数量;NA=不适用。

证据摘要  
LE  
第一次尿道成形术后效果最佳。  
4  
EPA术后总的无狭窄率为85.7%。采用会阴渐进入路,通常不需要经耻骨腹会阴联合入路。  
3  
腔内治疗失败后,EPA是非闭塞性狭窄的标准治疗方法。  
3  
会阴正中切口和会阴倒U形切口均可进入后尿道,但正中切口对局部血管和神经的解剖损伤较小,手术部位感染的风险和住院时间较低。  
2b  
与上、下耻骨部分切除相比,经耻骨会阴腹重建术的并发症(出血、骨盆不稳、死腔)发生率较高,且不增加手术暴露。  
3  
采用会阴渐进入路,通常不需要耻骨腹会阴联合入路,除非有很长的牵张缺损和复杂的情况,包括合并尿道旁膀胱底瘘、外伤相关的直肠尿道瘘和膀胱颈损伤。  
3  
如果尿道不能无张力吻合或球尿道缺血性狭窄/坏死,可选择管状包皮岛状皮瓣、带皮瓣分期颊粘膜移植尿道成形术、分期颊粘膜带瓣尿道成形术、前臂桡侧游离皮瓣尿道成形术或肠尿道成形术。  
3  
对于纤维化切除后死亡间隙过大的病例,建议局部皮瓣填充该间隙并支持吻合术。在合并直肠尿道瘘的情况下,这些皮瓣也可用于分离缝合线。  
3  
建议  
强度等级  
仅在高容量中心对创伤后后部狭窄进行开放重建。  
 
对闭锁性狭窄施行渐进性会阴切除一期吻合术(EPA)。  
 
内镜治疗失败后,对非闭锁性狭窄进行渐进性会阴切除EPA  
 
腹会重建术中不要进行耻骨全切除。  
 
保留腹会重建术治疗复杂情况,包括超长牵张缺损、尿道旁膀胱底瘘、外伤性直肠尿道瘘和膀胱颈损伤。  
 
对于不愿意接受姑息性腔内治疗或尿流改道的有动力的患者,在第一次尿道成形术失败后再进行一次尿道成形术。  
 
使用局部组织瓣填充过多的死腔,或在伴随的直肠尿道瘘矫正后使用。  
 

 
 

 

专家简介  


 

 
傅强,主任医师,教授,博士研究生导师,上海交通大学教授,上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任,上海东方尿路修复与重建研究所所长,上海交通大学附属第六人民医院泌尿修复与重建实验室主任。  
中华医学会泌尿外科分会委员,中华泌尿外科分会基础与研究学组副组长,中华泌尿外科分会国际交流学会副主任委员,上海医学会泌尿外科分会副主任委员,上海市医学会泌尿外科分会尿控与整形学组组长,中华性医学学会全国委员,国家自然科学基金评审专家,《中华泌尿外科杂志》编委;《中华内分泌外科杂志》编委;《中华临床医师杂志》编委;《临床泌尿外科杂志》编委;《现代泌尿外科杂志》编委;《上海医学杂志》编委;《中国组织工程研究与临床康复》编委。主持国家自然科学基金4项;上海市自然科学基金1项;上海市科委临床重点课题基金1项;上海市科委重点基础纳米专项课题1项;校局级课题4项。荣获上海市医学领军人才培养计划;上海市优秀学术带头人计划。以第1作者或通讯作者发表SCI论文55篇。以第1完成人获华夏医学科技奖二等奖(2019)、上海市科技进步奖二等奖(2014)、上海市医学科技奖一等奖(2021)、上海市医学科技奖三等奖(2008),以第2完成人获教育部科技进步奖二等奖(2014)、中华医学科技奖三等奖(2014)、上海市科技进步奖三等奖(2009)。  

 
 

 
杨冉星住院医师,医学博士,毕业于上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科,博士期间曾赴美访学1年余,长期从事泌尿外科临床工作,擅长泌尿系恶性肿瘤及泌尿系结石的诊治,尤擅长泌尿外科微创手术治疗。  


编译:杨冉星(上海交通大学附属第六人民医院)

审阅:傅强上海交通大学附属第六人民医院

编辑:王靖 

校对:罗晓辉


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关键词:
尿道成形术,外伤性,通畅率,EPA,尿道瘘

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