尿结石手术方式的进展史(1)

2021
10/05

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医学镜界
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最早有有记载的肾盂切开术。


19世纪末期,腔内外科开始发展,这样尿结石手术方式也取得明显进展。

(一)碎石钳的使用

 1824年,法国医生Civiale发明了一种三叉钳他能凭触觉抓住膀胱结石,通过专门的螺丝在体外加压。最后夹碎结石。1879年膀胱镜的问世是机械发展史上的里程碑.从此改变了医生盲目操作的状况,极大地提高了碎石的成功率和安全性。此后人们设计了多种机械碎石器和碎石镜,有的至今仍在使用。1878年,波士顿的Bigelow经过详细研究尿道的直径以后,制造出至今仍有应用价值的碎石钳。用此碎石钳夹碎结石后,通过一根口径很粗的导尿管将结石碎片取出

机械碎石术(mechanical lithntripsyML)MI 历史悠久,可以上溯至古埃及时期。据记载当时的方法是用胶或沥青将一块钻石或坚硬的石头固定在一中空芦苇杆的一端。然后将此杆插入患者的膀胱,让患者四处走动,靠钻石或石头的作用逐步将结石轧碎。但是这种方法只能治疗松软的“鸟粪石”(磷酸镁铵结石),对于草酸钙结石之类的较硬结石则无能为力。1782年,印度医生Martin设计了一种能插入尿道的金属锉子。他用这种锉子成功地治愈了自己的膀胱结石。(二)最早有病历记载的肾切开取石术

公元1871年,simon做了首例结石患者的肾切除术,术后切口愈合欠佳,术后第21天,患者死于败血症。第二例肾结石肾切除术于1880年由Czeny完成,切除的肾脏外观正常,内有重10.8g的结石。美国第一例有记载的肾切开取石术发生在1872年的美国波士顿市立医院,由一位名叫威廉·英格尔斯(Willian Ingalls)的医生从一个长期经皮肾造瘘的31岁女性患者的右肾内取出一枚巨大结石,他是通过切开患者的窦道并用镊子取出了结石。

公元1880年在英国,人类首次通过肾切开术从健康人肾脏中取出结石,实施此手术的医生是亨利·莫里斯(Henry Morris),采用第12肋缘下斜切口,通过肾实质切开,他从一个年轻女性的肾内取出了重约31克的桑椹样结石。他是进行肾实质切开取石术的首位外科医师。随着肾切开取石术技术的发展,外科医师尝试了多种肾实质切开的方法,以减少出血的发生率。

公元1898年,亨利·莫里斯报告了经肾实质切开取石术者共34例,其中仅1例死亡。在刚开展肾切开取石术的阶段,外科医生们曾经设计了多种肾脏手术切口,以便减少肾实质出血。公元1887年,德国策尔尼(VincenzCzerny)医师第一次通过拉近肾缝合切口的两缘以控制出血和防止尿瘘的形成。此外,策尔尼医师在1887年进行了人类第一次开放肾部分切除术治疗肾细胞癌。

(三)最早有有记载的肾盂切开术

 公元1879年海内克( Heineke)医师首次描述了通过肾盂切开术来取出结石的方法。尽管此方法在扩大切口以取出较大结石时,可能会损伤肾盂后肾动脉,但是该术式很快受到赞同并被很多外科医生采用。

第二例肾盂切开取石术于1881年由butlin完成。在手术的过程中,Butlin通过肾盂用手指触摸并取出结石。

(四)最早有有记载的部分肾切除术

公元1889年,德国外科医生赫尔曼(Hermann Kummell)是第一个实施部分肾切除治疗结石性肾盂积脓的外科医生。

尽管一些小样本病例研究认为肾盂切开取石后有很高的结石复发率,但当时的研究也显示,并没有发现部分肾切除比肾盂切开取石的结石复发率更低。

(五)肾Brodel白线的发现

1882年和1902年,约瑟夫·海尔特尔Josef Hyrtl和麦克斯·布罗迪尔(max brodel现代医学插图之父)分别描述肾脏的一个相对无血管平面,此平面在肾凸面边缘中线后方0.5cm附近,通过这一区域可以进人肾集合系统,减少出血的发生率。

在欧洲,以海尔特尔Hyrtl的名字来命名这一平面。但是在英国和美国,它被称为Brodel无血管线或者叫Brodel白线。虽然对Brodel无血管平面的发现是一项重要发现,但在肾切开取石时,仍有出血的问题。Brodel白线依然是我们今天肾实质切开取石与经取肾镜取石的标准解剖位置。

(六)祖克坎德尔氏筋膜的定义

1883年祖卡坎德尔(Zuckerkandl)医师首次描述了肾后筋膜,为了纪念祖卡坎德尔,将肾后筋膜命名为祖克坎德尔氏筋膜,另外,祖卡坎德尔描述了一种低位肾盂切开取石术,通过扩大肾孟切口到肾下极来完成取石。

在祖卡坎德尔低位肾盂切开取石的基础上,Partner医师推荐一种肾盂V字形切口,V字的两肢朝向肾的上下两极。那个时代的外科医师尝试了多种方法用来控制持续术中出血的风险,包括压迫肾门血管和改进缝合方法。

(七)膀胱镜的使用

泌尿外科内腔镜的诞生是为了更好地观察体腔内部。而观察膀胱内部的愿望显然与膀胱取石术的长期发展有关。实现这一愿望的人是法兰克福的医生Phillipp Bozzini(1779~1809)。1806年,他在27 岁时设计了“光的传导器”来观察尿道和膀胱内部。他的设想很明确,被观察的腔内必须有光亮,而化学物质不可能解决此问题,所以光只能经管子从外面导入。他最初设计的光传导器包括:插入尿道、膀胱的管道,连接管道的匣子,内装点燃的蜡烛,使烛光经管子射入腔内,检查者经匣子和管道观察内部。可惜他3年之后在30岁时死于肠伤寒,未能改良他的创造。

Bozzini发明的体外用镜子经过窥视管反射烛光以便检查膀胱和直肠的原始内腔镜,称之为“lichtleiter"。由于传导光线的窥视管太小,光源亮度有限,因此,实际上lichtleiter是难以胜任窥视膀胱。其后另一位法国医生Segalas1821年了改良了过的尿道膀胱观察器。1827年波士顿的Fisher接受物理学家的建议从侧面射入观察所需的光线,这样就应用了反光镜。但仍因光源不足,并未真正达到观察膀胱内部的目的。1853年法国的Des-ormeaux改用乙醇和松油脂做燃料,光源强度大为提高,实现了观察内部的目的,因而被称为“内腔镜检之父”。 1893年,Kelly采用由Hoffmann1845年所设计的凹面反射镜,将外面的光经简单的反光镜射入腔内,并可用以插入输尿管导管,但这种内腔镜只适用于妇女,在膝胸位进行。尼采(Max Nitze)1876年在膀胱镜端部放置白金丝襻,通以直流电时可放出白炽光,这样就完全解决了光亮问题。但这种白炽光产生大量的热,因此必须用冰水在膀胱镜的套管中循环以避免烧灼膀胱和尿道。而白金丝襻的通电和冰水循环需要很复杂、笨重的设备,使这种膀胱镜无实用价值。

光源问题的真正解决是在1879年爱迪生发明电灯,于1886年将微型灯泡用到膀胱镜之后。内腔镜的另一重要发展是应用光学系统扩大观察视野,完全改变了管状视野(即从内腔镜套管中直接观察到的视野)过小的缺点。光学系统是在柏林大学Beneche发明的基础上,由尼采Nitze与同在维也纳的仪器制造人Leiter合作制成的。这样,1879年尼采Nitze已应用备有内光源和光学系统的膀胱镜。为了便于经膀胱镜向输尿管插入导管,1895Casper 在膀胱镜上专门设置了导管的通道。1897Albarran又在通道的端部设置了操纵杠杆。为了保持膀胱镜检查时视野清晰,在膀胱镜上增添冲洗系统是一个重要的进展。这一改进也是尼采Nitze的贡献。尼采Nitze被认为是现代膀胱镜的创始人,他在把膀胱镜兼可作为治疗工具上也有很多创新,尼采亦将此项技术应用到其他体腔,如胃和支气管。他从不满足于已有的成就,而是不断改进。这一点很值得学习。

(八)最早有有记载的输尿管手术

1879年,Emmerr进行了首例经阴道输尿管切开取石术。次年,出现了经腹、经会阴、经骶部和经阴道途径输尿管切开取石术。膀胱镜被应用以前,许多输尿管取石方法都是盲目进行的。在1898年,亨利·莫里斯Morris认为输尿管手术是那个时代的一个重要进步,但至今已无多少记载。

1879年,纽约的ThomasEmmet发表了一篇关于三名女患者结石阻塞远端输尿管的报道。他打开了一名患者的膀胱,用镊子取出了结石。对第二名患者,他利用经阴道壁切开方式取出了结石。这些操作是外科医生对输尿管结石确定诊断的首次记录,也是有效而且成功地输尿管切开取石的首次记载。在以后的多年里,大量的术式得以应用,包括经腹膜、经会阴、经骸骨、经直肠和经阴道等方法。

1898年,Kolischer成功地完成了输尿管内的操作过程。在手术中,他用一条数英尺长的输尿管导管插入患者的输尿管内进行结石定位,然后注入30ml无菌油润滑。一小时后,患者即自行排出结石。那时,用做输尿管取石的器械包括各种镊子、取石篮和取石器。

(九)X线的发现

1885年,Dickjinson报告22例因结石而行肾脏实质切开(nephmtnmy)的病例,发现其中的8例肾脏并没有结石存在;行肾切除的16个肾脏中,7例肾脏没有结石存在。如此高的误诊率,严重地影响了尿路结石诊断和治疗的准确性,甚至一些医师因误切肾脏而获刑。

1896年问世的X线将泌尿外科的发展推向了一个新的里程,从此以后,泌尿外科医生有可能在手术前对患者作出正确的诊断。就在伦琴宣布发现X射线的第四天,一位美国医生就用X射线照相发现了伤员脚上的子弹。18963月爱迪生发明了荧光观察管,后来被用于医用X光的检验。爱迪生制成了世界第一台X线透视机开创了放射诊断学的新纪元。

18962月,苏格兰医生约翰·麦金泰在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。1896Maclntyre做出了首例依X线进行的肾结石的诊断。第一张尿石症患者的X线片曝光时间为12分钟。随着1896年以后放射学领域的快速进步,肾盂切开取石术成为肾结石手术治疗中的主流方法。


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关键词:
尿结石,膀胱镜,内腔镜,输尿管,手术,结石,外科,肾脏

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