锁骨下动脉窃血综合征...

定义：

锁骨下动脉窃血综合征( subsclavian steal   syndrome，SSS )是锁骨下动脉或无名动脉的 近心段发生狭窄或闭塞,导致脑血流经wills动脉环，再经同侧椎动脉虹吸引流，逆流入锁骨下动脉远端,使部分脑血流灌入患侧上肢， 从而引起脑局部缺血。

病因：

动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、动脉受压、先天性动脉畸形（先天性狭窄、离断、走形发育异常等）、锁骨下动脉或无名动脉的动静脉瘘等。

动脉粥样硬化斑块所致的SSS中老年多发，男性居多，左侧多见。多发性大动脉炎锁骨下动脉狭窄导致SSS常见于年轻女性，通常是几条颈部大血管同时受累。

血流动力学：

产生锁骨下动脉窃血的基础是锁骨下动脉或无名动脉于椎动脉开口近心端管腔狭窄或闭塞，椎动脉的颅内端与锁骨下动脉端压力梯度发生颠倒。

临床表现：

（1）椎－基底动脉供血不足（头晕、耳鸣、视物模糊，一过性或反复发作）；

（2）患肢缺血（患肢活动不灵活、麻木、乏力、发冷，桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低20mmHg）；

（3）多数患者可在锁骨上窝闻及血管杂音；

超声诊断标准：

（1）锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰速度﹥120cm/s，并闻粗糙杂音或高频喷射音

（2）患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处有反向陡直血流信号、完全反向血流信号或有切迹

超声检查——

直接征象:

锁骨下动脉起始处或无名动脉狭窄或闭塞。该处动脉内膜变厚，回声增强，管腔透声差，可见低回声或混合回声填充。当管腔闭塞时，无血流信号显示；当管腔狭窄时，于管腔中央区或偏心处可探及细窄血流信号。

间接征象：

椎动脉血流变化：收缩期流速降低或反流，舒张期血流可向上、消失或反流。椎动脉返流先从收缩期开始再到舒张期。通过椎动脉的返流程度可推测锁骨下动脉起始段或无名动脉的狭窄程度。

分级：

（1）根据椎动脉血流频谱特点将锁骨下动脉窃血分为Ⅳ级：

  Ⅰ级为隐性盗血，椎动脉收缩期流速减

   低；

  Ⅱ级为早期短暂盗血，双向血流，以正相为主， 收缩期呈负向，舒张期为正向

  Ⅲ级为晚期短暂盗血，双向血流，以负向为主，收缩期及舒张早期均为负向，舒张晚期为正向

   Ⅳ级为完全盗血，血流方向完全为负向血流

   其中Ⅰ-Ⅲ级为部分性SSS,Ⅳ级为完全性SSS

（2）左侧锁骨下动脉及无名动脉位置较深，超声探查二维管腔直径狭窄率及面积狭窄率较困难，以下为澳大利亚Newcastle心血管中心的四肢动脉狭窄诊断标准，诊断锁骨下动脉起始端或无名动脉狭窄程度供参考：（《腹部和外周血管彩色多普勒诊断学》第3版）

1 直径狭窄率20%-50%，收缩期峰值流速<250cm/s;

2 直径狭窄率50%-75%，收缩期峰值流速250-350cm/s;

3 直径狭窄率75%-99%，收缩期峰值流速>350cm/s;

4 闭塞

加压-减压试验（束臂试验）：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱变化。

轻中度SSS时，利用束臂试验可诱发典型的椎动脉返流图像：加压后椎动脉血流速度加快，当迅速放气减压时，椎动脉多普勒频谱由双期双向变为双期同向；锁骨下动脉由不完全性窃血转变为完全性窃血。

患侧上肢动脉血流改变

Ⅰ～Ⅲ期窃血时患侧腋、肱动脉舒张期反向血流存在或消失， Ⅳ期窃血时患侧腋、肱动脉频谱呈阻塞样改变，流速减低，舒张期反向血流消失，出现舒张期正向血流。

健侧椎动脉血流速度代偿性升高

超声检查注意事项：

（1）选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。 

（2）选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流，特别是桡动脉。 

（3）观察病变侧椎动脉血流方向的变化

（4）注意椎动脉检测角度调整，避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。 

（5）选择连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流。 

（6）双侧上肢动脉血压的测量。

病例分析：

（1）男，68岁，左侧肢体麻木，头晕

  超声检查如下:

左颈总动脉血流频谱

   左锁骨下动脉起始部等回声斑块，CDFI:局部呈五彩射流束，宽约0.3cm

同侧椎动脉内径正常，彩色血流充盈好，但与同侧颈总动脉血流方向相反，PW：收缩期为出颅血流，舒张期为入颅血流，流速属正常范围。

右侧椎动脉起始以远管壁弥漫性不均匀性增厚，可及斑块CDFI:局部呈五彩射流束

CW:右侧椎动脉局部血流速度约443cm/s。 

超声诊断：左侧锁骨下动脉斑块，狭窄     

              左侧椎动脉窃血

              右侧椎动脉斑块，狭窄

（2）男性，54岁，偶然发现左侧脉搏较弱一月余。

  超声检查表现如下：

图1：左侧颈总动脉血流为兰色，频谱在基线下方

图2：左侧椎动脉血流为红色，频谱在基线上方

图3：左侧锁骨下动脉近端见低回声填充，无血流充盈

图4：左侧肱动脉频谱呈阻塞样改变，收缩期峰值速度低于30cm/s

超声诊断：左侧锁骨下动脉近端阻塞

                 左侧锁骨下动脉窃血

                 左侧上肢动脉血流速度减低

（2）患者，30岁经常头晕耳鸣 ，右侧肢体发冷，乏力。

右侧锁骨下动脉近端见强回声斑块，致局部管腔狭窄，局部血流束变细，其远端血流呈“五彩镶嵌”，峰值流速V2.7m/s

同侧腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉血流频谱呈狭窄后改变

同侧椎动脉可见血流舒张期反流。

超声诊断：右侧锁骨下动脉阻塞

              右侧锁骨下动脉窃血综合征