71岁白人男性，动脉血管内支架+AKI+蛋白尿

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(教学病例）

71岁白人男性， 2018年4月做CT 扫描发现降主动脉夹层，接受血管修复术，包括颈动脉-锁骨下旁路手术和胸主动脉血管内支架。术前 Scr 0.8-1.0 mg/dl，尿蛋白阴性。术后两天，Scr 升至 1.8 mg/dl，停用氢氯噻嗪和氯沙坦。2018年 4月19日 Scr 达到峰值 3.9 mg/dl，4月22日出院时Scr 2.7 mg/dl，肾科随访

5月Scr为 2.36 mg/dl，尿蛋白/肌酐为 1118 mg/g。6 月Scr为 2.18 mg/dl，尿蛋白/肌酐为为 6974 mg/g。鉴于持续的肾功能不全和蛋白尿加重，于7月16日进行了肾活检

既往史：高血压，主动脉瓣置换术（2015 年 2 月），升主动脉夹层（2015 年 9 月），阻塞性睡眠呼吸暂停。没有 HIV 或近期感染史，也没有服用任何肾毒性药物

体检：BMI 28.3 kg/m，BP 136/76 mmHg，无水肿、皮疹、青斑或外周紫绀。神经系统、心肺检查无异常

实验室检查：

•ANA、ANCA、HIV、巨细胞病毒（CMV）和细小病毒血清学以及血清蛋白电泳均为阴性 •未做补体检查

1荧光

冰冻切片仅包含髓质，石蜡切片做酶消化+免疫荧光。4/29 个小球显示 IgM 1-2+，C3 1-2+，其余为阴性

2光镜

31个肾小球，2个为全球硬化，3个小球显示GBM皱缩、管腔塌陷，上覆的足细胞肥大、增生。图1），其余肾小球正常。近端小管显示局灶性脂质和蛋白吸收空泡，有蛋白管型伴小管囊状扩张。10-15% 的小管萎缩和间质纤维化

血管显示轻度动脉内膜硬化和小动脉玻璃样变。几个小叶间动脉和小动脉被异物完全阻塞，异物呈弱嗜酸性、PAS阴性、银染阴性，银染下有阳性颗粒，Masson染色下异物呈浅蓝灰色

3电镜

足突部分融合，未见电子致密物沉积

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

塌陷性肾病 (继发于亲水性聚合物材料引起的血管闭塞)

随访：

患者接受支持治疗，没有接受免疫抑制。活检1个月后，患者仍有疲劳和轻度水肿。Scr为2.94mg/dl，白蛋白4.1g/dl，尿蛋白/肌酐升高至 2.5 g/g

亲水性聚合物（hydrophilic polymer）导致的血管栓塞

• 亲水性聚合物广泛用作血管医疗器械的表面涂层，包括血管支架。由于机械磨损，聚合物颗粒从支架表面脱落，导致下游血管的栓塞。亲水性聚合物栓塞引起的血管变化如下图 

• 至目前为止，聚合物栓子导致肾脏疾病的报道共四例，主要表现为塌陷型FSGS

塌陷性肾病（collapsing glomerulopathy, CG）

• 塌陷性肾病分为特发性、遗传性（ 例如CoQ2突变或APOL1突变）和继发性，后者包括感染（HIV-1、PVB19、CMV、弯曲杆菌肠炎等）、药物（干扰素-α、双膦酸盐等）、自身免疫性疾病等 

• 各种塌陷性肾病亚类的关键病理特征如下

• 塌陷性肾病的病理机制涉及两种主要途径：免疫系统激活，可能涉及T辅助细胞I型淋巴细胞反应；急性缺血性损伤，可能涉及线粒体功能失调。另外，入球动脉闭塞导致肾小球毛细血管袢的塌陷，足细胞由于缺血性损伤而上调HIF，进而足细胞和壁层上皮细胞增殖

• 在塌陷性肾病(CG)中，足细胞出现以下变化：1.去分化，表现为丧失成熟标志物和重新表达增殖标志物；2.表型失调，表现为 WT-1 缺失；3.转分化, 表达巨噬细胞样表型

上期发散性思维的问题

甲髌骨综合征 (NPS) 也可以观察到 III 型胶原蛋白在肾小球中的沉积， 部分NPS没有肾外表现，如何与III 型胶原肾小球病 (CG)鉴别？

回答

• NPS是由 LMX1B 突变引起的遗传疾病，而CG多为散发或常染色体隐性遗传，可以做相应的遗传学检测 

• 电镜下，NPS 中胶原纤维存在于的肾小球基底膜内，而在 CG 中，胶原纤维存在于GBM的内皮下和系膜区

本期发散性思维：

胆固醇栓子也导致缺血性的塌陷性肾病，如何与聚合物栓子导致的塌陷性肾病进行鉴别？

参考文献

1. Kidney Int Rep. 2018 Dec 18;4(4):619-623

2. Am J Kidney Dis. 1997 Mar;29(3):334-44

3. Hum Pathol. 2002 Apr;33(4):437-41

4. J Am Soc Nephrol. 2008 Jul;19(7):1276-81

5. World J Nephrol. 2012 Apr 6;1(2):35-42

6. Am J Med. 2017 Jul;130(7):e287-e290

By 肾世风云·Haiyang

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