“十四五”全民医疗保障规划中这个指标有点低

2021
10/09

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Frank诸任之
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近日,国务院办公厅颁布《“十四五”全民医疗保障规划》。为进一步推进医疗保障高质量发展,保障人民健康,促进共同富裕,依据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,制定本规划。

 

在全民医疗保障发展主要指标中,关于实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例,到2025年为70%。现在是多少呢?文件没有提供数据。

 

今年67日,国新办举行推动公立医院高质量发展的意见的国务院政策例行吹风会上,发言人说:

  • 30DRG试点城市全部进入了模拟运行,有些城市已经开展了付费工作。今年,所有的试点城市将全部开展实际付费。

  • 71DIP试点城市已经全部完全了预分组工作,今年内也将实际付费。

  • 一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点,我们初步摸底了一下,大概也达到100多个。

 

因此,如果各地仍然在试点中的话,现在的数据大致是零。那么通过4年的努力,争取达到70%看上去也不算低,为何我觉得这个指标有点低呢?举个例子。

 

202111日起,广西柳州市不再对开展住院医疗服务的定点医疗机构分配住院指标,因为该市所有开展住院服务的定点医疗机构均纳入了DRG付费改革,同一种病,同级医院,都是一个价,同样的治疗,按病种分组,按价值付费,按疗效付费。

 

因此,我们是否可以这样认为,广西柳州市DRG付费已接近100%。从0100,广西柳州市花了多少时间呢?

 

20177月,柳州市的10家医疗机构(9家三甲医院加柳钢医院)开始正式实行DRG。不过2015年医保就已经开始启动这个项目了,当2016年把过去三年数据进行整理和分组,院长们的第一反应是:太不准了!许多病组的费用低得吓人。一位三甲医院的院长说:“当时看到数据,觉得搞不下去了。按照这种支付标准,医院要亏死。”

 

围绕着第一轮的DRG病组分组和系数测算,医保和医院双方讨论(谈判更合适)了四五个来回整整一年的时间。

 

因此,从20177月开始,到2020年年底,正好3年半时间。那么从今年7月开始,到2024年年底,也是3年半时间,复制柳州模式,也应该可以实现DRG全医疗机构付费。这就是我认为的指标偏低原因。

 

然而,广西柳州市试点走过的路,其他地区是否都要再走一遍呢?我们来看看其中的难点到底在哪?

 

首先,是分组目录能否获得医保和医院的双方认可。

然而,目前有两个现象值得关注,一是医保局迟迟不拿出第一版分组目录,二是就算有分组目录,但部分医疗机构对于分组目录无动于衷。

 

我试着分析一下原因,不拿出目录,除了还没有完成数据测算以外,医保局主要是担心医疗机构无法接受,或不接受,那么会造成医保局和医院之间的矛盾。

 

丑媳妇还要见公婆,没有分组目录,怎么进行讨论呢?而且就算某个城市没有,但其他城市有的话,医疗机构还是可以看到的。

 

因此,针对分组目录的可行性,是迈不过去的坎,一定要谈的,而且越早暴露问题越好。其次,医保局大可以放心,医疗机构的反应不至于像你想象中那样暴躁。

 

因为,我还看到很多医疗机构对分组目录无动于衷。这个还要分人,譬如院长很着急,但临床医生都不急。原因或许是院长已看到或听到其他区域的亏损情况,但医生平时就是看病,没有关心过患者出院费用和自己的关系,等到哪天医保不支付超额部分,需要医院、科室来承担时,或许医生们才关心吧。

 

医院需要在院领导下,通过专家和医保局进行沟通协商,特别需要分治疗领域分别进行沟通。每个诊断及不同治疗方式,根据目前的出院费用和分组价格进行对比,尤其对于那些分歧比较大的要能够提供更多诊疗证据。

 

简单地说,多吵吵就明白双方的立场和情况了。

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关键词:
分组,医院,医疗机构,付费,DRG

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