术中低血压对髋部骨折术后急性肾损伤、术后死亡率和住院时间的影响

  髋部骨折人群的术中低血压与术后急性肾损伤、死亡率和住院时间之间的关系尚未得到全面评估。本研究针对术中低血压对髋部骨折术后急性肾损伤、术后死亡率和住院时间的影响研究结果发表在2021年10月的Anaesthesia杂志。  

方法     

 研究者分析了从2015年至2018年收集的1063例单侧髋部骨折手术患者的电子麻醉记录。统计分析了急性肾损伤，3、30和365天死亡率以及住院时间的相关信息，以评估这些指标与术中低血压绝对值 (≤55、60、65、70和75mmHg）和低血压持续时间之间的关系。   

主要研究结果是急性肾损伤发生情况，根据肾脏疾病改善总体转归（KDIGO）分类定义为48h内血清肌酐增加≥265μmol/L或术后前7天内血清肌酐较基线水平升高≥1.5倍。

次要研究结果包括术后死亡率（3、30、365天）和住院时间。

结果    

  急性肾损伤发生率为23.7%，3d、30d和365d的死亡率为3.7%、8.0%和25.3%。住院时间中位数（IQR[范围]）分为8（6-12[0-99]）d。MAP≤55、60、65、70和75mmHg的中位数时间（IQR[范围]）分别为0（0-0.5[0-72.1]）、0 (0-4.4 [0-104.9])、2.2 (0-8.7 [0-144.2])、6.6 (2.2-19.7 [0-198.8])、175（6.6-37.1[0-216.3]）min（表3），手术时间低于这些阈值时间的的百分比分别为1%、2.5%, 7.9%、12%和21%。    低血压与死亡率之间存在一些单变量关联；然而，这些在多变量分析中不再明显。多变量分析发现低血压与急性肾损伤之间没有关联。急性肾损伤与男性、抗高血压药物和心脏/肾脏共病有关。3d死亡率与手术延迟≥48h相关，而30d和365d的死亡率与手术延迟≥48h、认知障碍和心脏/肾脏共病有关（表1、表2）。虽然急性肾损伤的发生率与其他研究相似，但使用血管升压药和补液来减少低血压时间并不能减少这种并发症。该队列中观察到的术中低血压水平可能不是急性肾损伤、术后死亡率和住院时间的重要决定因素。 表1 术后急性肾损伤与死亡率的关系。值是数字（比例）。

表2 急性肾损伤、术后3、30和365天死亡率和住院时间的多变量模型    

表3 术中低血压情况。数值为中值（IQR[范围]）、平均值（SD）或数字（比例）

结论      

髋部骨折手术后常见急性肾损伤，与男性、使用抗高血压药物和术前心脏/肾脏合并症有关。手术延迟与死亡率和住院时间的增加具有一致性。在本研究中观察到的水平上，研究者无法证明术中低血压与髋部骨折术后急性肾损伤、死亡率或住院时间之间的关系。  

述评      

本研究在一个接受急诊髋部骨折手术的单中心、大样本队列中评估了不同程度的术中低血压与术后重要结局之间的关系。在研究者的队列中，MAP很少低于65 mmHg，研究者没有证明术中观察到的低血压水平与急性肾损伤、术后死亡率或住院时间之间存在任何关联。    本研究中的急性肾损伤发生率（23%）与之前的髋部骨折相关研究报道中的结果一致。在一项在英国进行的针对2848例患者的大型研究中，24%的患者发生了急性肾损伤，而丹麦的一项回顾性研究在13529例患者中报道的发生率为12.7%。其他规模较小的研究报告的发病率从4%~28.4%不等，尽管不同研究的手术队列和急性肾损伤的定义不同。研究者确定了男性、抗高血压药物和心脏/肾脏共病是研究者队列中急性肾损伤的危险因素。这与之前的研究基本一致。本研究中确定的急性肾损伤和死亡率的大多数危险因素要么不可改变，要么具有重要的相互作用（例如性别、疾病共存、抗高血压药物）。手术延迟所产生的印象很难从回顾性评估中对结果进行解释，因为它可能反映了复杂性和发病率的增加（例如需要对患者进行围术期优化、抗凝治疗的围术期调整）。然而，这是一个可以完善的领域，因此是一个需要进一步研究的领域。    国际共识强烈支持术中低血压与术后不良事件（包括急性肾损伤、死亡率和心肌损伤）之间具有关联性的结论，并明确指出急性肾损伤与低血压严重程度和持续时间之间具有函数关系。在对混合手术人群的多个大型队列观察性研究（其中许多研究使用连续电子数据采集）进行回顾后，收缩压（SBP）<80 mmHg和平均动脉压（MAP）<60–70 mmHg被提出为发生重要不良事件的阈值。    许多研究分析了老年髋部骨折患者术中低血压可能的危害，但结果不一致。与研究者的观察结果类似，其他一些较小规模的研究也发现急性肾损伤组和非急性肾损伤组术中低血压的程度没有差异。相比之下，来自ASAP-2研究（英国髋部骨折患者的大型国家数据库）的数据被重新进行了分析，最低MAP和SBP以及5d和30d死亡率之间有明确的关联。使用MAP<55 mmHg和SBP<80 mmHg作为阈值，Jang等发现低血压与术后急性肾损伤之间存在关联。虽然低血压持续时间没有记录，但59%的患者MAP<55-60 mmHg至少持续5min，而在本项研究中这种情况的比例只有5.4%。最后，在一项52名参与者的研究中，使用复合不良事件指数作为主要结果，SBP小于诱导前水平80%的累积时间与术后发病率增加相关。虽然很难与本的数据进行比较，但在这项研究中MAP<55 mmHg的平均时间为102min，而本研究的队列记录的该阈值的中位数为0min。鉴于当前研究与上述研究在MAP<55 mmHg的时间上观察到的巨大差异，可能是术中低血压持续时间较短不足以增加髋部骨折修复后急性肾损伤和死亡率的风险。    髋部骨折手术后常见急性肾损伤，与男性、使用抗高血压药物和术前心脏/肾脏合并症有关。手术延迟与死亡率和住院时间的增加具有一致性。在本研究中观察到的水平上，研究者无法证明术中低血压与髋部骨折术后急性肾损伤、死亡率或住院时间之间的关系。 

编译：武兴洋；述评：杨涛 原文： M T Kluger, J M K Collier, R Borotkanics, J M van Schalkwyk, D A Rice.The effect of intra-operative hypotension on acute kidney injury, postoperative mortality and length of stay following emergency hip fracture surgery.Anaesthesia. 2021 Sep 23 .Doi: 10.1111/anae.15555. 

（仅供医学专业人士参考)