突眼只知道甲亢?蝶眶脑膜瘤继发眼球突出，手术后症状立即改善

　　看过三国演义的人，一定都对猛将张飞印象深刻，张飞眼睛大,眼球突出,一瞪眼人人都怕。尤其是他睡着时眼睛是睁开的。当时想刺杀他的两个部下，偷偷摸进他的帐篷，发现他睁着眼吓了一跳，以为他是清醒的，只听见鼾声如雷，仔细一看发现他其实是睡着的。医生若看到如此眼球突出之人，恐怕第一印象就是甲亢。

　　其实不然，除了甲亢，高度近视因为眼球结构改变，眼轴拉长，也会造成眼球外凸，还有眶内占位（如视神经胶质瘤、视神经鞘瘤、脑膜瘤等）、海绵窦的炎症、CCF均可致突眼。下文中的一位41岁男性就因脑膜瘤继发眼球突出，在全切肿瘤后，眼球突出症状立即改善。

　　病史摘要：

　　41岁男性，蝶眶脑膜瘤继发眼球突出，并延伸至前斜突和蝶窦（SphS）。术者为世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授。Froelich教授经翼点开颅和海绵窦侧壁剥离后，首先行硬膜外前斜突切除术。切除硬脑膜内肿瘤及侵袭硬脑膜及眶周。使用颅包膜补片对硬脑膜缺损进行水密封闭后，剥去圆孔（FR），暴露翼腭窝（PPF）。肿瘤沿V2神经鞘播散。钻完上颌窦（MaxS）后，打开蝶窦（SphS）。然后创建了眶翼腭间隙（OPC）。将PPF的后伸部分通过上颌窦上方的眶上裂（SOF）切开，并将PPF转位至下方。取出眶壁，将眶壁抬高。在眶下裂（IOF）内侧钻孔，进入SphS。显微镜下可以看到SphS内的肿瘤并切除大部分。使用30°角度的内窥镜检查SphS内残留的任何肿瘤。封闭开放的SphS使用颞肌移植物，用组织胶涂层胶原蛋白海绵和纤维蛋白胶。组织病理学为I级脑膜上皮型脑膜瘤。眼球突出症状立即改善，术后病程平稳。术后V2功能包括角膜感觉正常，虽然没有正式监测流泪，但在术后过程中没有注意到眼睛干燥。术后影像学证实肿瘤被完全切除(图1)。

图1，A - D:术前轴位MR图像显示蝶眶区一增强病灶延伸至蝶腭窝(黄色箭头)。E-H:术后轴位MR图像显示肿瘤完全切除。

　　AMT暴露步骤图解

　　由Mullan首先描述的前内侧三角（AMT）由眼神经下缘（V1）、上颌神经上缘（V2）和连接V1穿过眶上裂（SOF）和V2穿过圆孔（FR）的点的线定义（图1）。眼上静脉通过SOF离开眼眶，从后下方通过AMT到达V1，这解释了Mullan为什么使用这个三角形治疗颈动脉海绵窦瘘。AMT是海绵窦周围各种解剖三角形之一。它作为经中窝进入蝶窦（SphS）的入口点的外科用途已被描述。然而，它本身仍然是一条有限的入路。

图示：AMT的逐步曝光。A：额颞部开颅术的皮肤切口（红线），从耳屏前方开始。B:进行筋膜间剥离。C：使用逆行解剖技术提升颞肌，并进行后下方移位。D和E：在创建MacCarty锁孔以识别眶周（PO）和额叶硬脑膜（FL）后，进行额颞部开颅术。F：蝶骨的大翼（GSW）和小翼以及颞窝底完全钻孔。TL=颞叶。G和H：切除PO的侧壁。切断脑膜眼眶皱襞（MOF）后，进一步剥离TL硬脑膜以暴露V1和V2。I：暴露PPF和AMT（红色三角形），去除构成IOF外侧边缘的骨骼。骨骼被移除后留下的指纹显示为沟，它标识IOF的水平和眶肌（OM）的位置（箭头）。

　　总结：文中描述了通过扩大AMT获得的OPC手术技术。OPC可为鼻腔、SphS、MaxS和斜坡提供有用的手术通道。显微镜和内窥镜的联合使用提高了肿瘤切除的可视化和照明。这种新入路可作为蝶眶区延伸至副鼻窦病变的一种选择，特别是在需要精心硬膜内操作的病例中。

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