腋窝淋巴结清扫，改良前锯肌平面阻滞可能比椎旁神经阻滞更好用！

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 作者: 黄钰婷  |  审核: 星星 |  编辑：  黄钰婷

引  言

研究证明，接受神经阻滞的患者术后缓解疼痛所需的阿片类药物会减少。目前临床上有许多神经阻滞技术可联合用于乳腺手术，但是没有一种明确的可以用于腋窝淋巴结清扫的神经阻滞技术。

超声引导下胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）是乳腺手术中主要的神经阻滞方法。它是指将局麻药注射到胸椎旁间隙后，局麻药可向邻近上下椎体纵向扩散，肋间水平横向扩散，以及向正中硬膜外间隙扩散，从而实现同侧邻近多个节段躯体和交感神经阻滞。

但臂丛神经（胸长神经、胸内、外侧神经）可支配胸壁前外侧区域，所以单纯的TPVB并不能为腋窝淋巴结清扫提供完善的阻滞效果。

以往研究表明，胸壁神经I和II型阻滞可阻断走行于胸肌平面的胸内、外侧神经，因此胸壁神经I和II型阻滞联合TPVB是乳腺手术更加优化的阻滞方法。但目前还不清楚它们是否可以作为腋窝淋巴结清扫的最佳神经阻滞方法。

病例回顾

女性患者，70岁，因乳腺癌入院接受左侧腋窝淋巴结清扫术。术前麻醉评估为高风险：全身情况差（患有严重的肺部疾病、长期吸烟史、呼吸短促，以及主动脉瓣机械瓣置换和胃食管反流病史）。

既往有全麻手术史，围术期无特殊不适。根据术前评估，麻醉医生以局部神经阻滞联合镇静进行麻醉。

病人取半卧位，手臂外展并举过头顶。从胸肌外侧边缘向腋中线移动超声探头，直到在第2肋骨和臂丛神经束的水平上看见前锯肌以及被臂丛神经束包围的腋窝血管（图1）。

图1 在第2肋骨行前锯肌平面阻滞

穿刺针沿浅层前锯肌平面从第3肋骨向头侧推进，到达前锯肌表面时，回抽无血、无气后推入局麻药溶液（10ml 1%利多卡因+肾上腺素(1:20万)+10ml 0.75%罗哌卡因）。

10分钟后，在对神经阻滞进行满意评估后，靶控输注异丙酚(Cpt =0.5μg/ml)作为镇静，并通过面罩吸氧。术中患者无不适感并且不需要补充任何镇痛药物。整个神经阻滞过程很顺利。

病例讨论

腋窝是一个四边形的空间，它的皮肤感觉由T2-T4的外侧皮支支配。腋窝内的神经结构相对表浅，便于进行神经阻滞，包括胸长神经、肩胛下神经、胸内、外侧神经和T2 - T4外侧皮支，T2和T3的分支在上臂内侧汇聚为肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）。

由于肋间臂神经不是臂丛的一部分，只做臂丛阻滞无法实现对整个腋窝的完全麻醉。

前锯肌平面阻滞（ serratus plane block）是在第4肋骨水平通过阻断T2-T4肋间神经外侧皮支（图2）。有研究者提出，在进行腋窝清扫术时，可以通过前锯肌平面和肋间臂神经阻滞来达到手术镇痛效果。

图2 前锯肌平面阻滞

近年新的麻醉研究表明，前锯肌-肋间筋膜平面阻滞（serratus-intercostal fascial plane block ）是一种改良的前锯肌平面阻滞方法（图3），超声定位于第2肋骨（近端），然后将局麻药注入胸壁肌肉间隙，依靠药物扩散阻滞胸内、外侧神经、肋间臂神经（T2-T4外侧皮支），从而达到在腋窝及胸部一定区域范围内的镇痛作用。

图3 肋间臂神经（ICBN）阻滞近端（A，C）和远端（B，D）的超声探头位置和超声图像。

注：*注射点；白色箭头：针位；Ax：腋动脉；CBM：喙臂肌；ICM：肋间肌；LDM：背阔肌；PMM：胸大肌；PMm：胸小肌。

肋间臂神经的走行解剖学（图4）在第4肋骨（远端）存在神经分叉，所以这种解剖变异可能导致阻滞不全。

图4 肋间臂神经(ICBN)胸外走行示意图，以及该神经与相邻结构之间的关系。

注：SAM，前锯肌

因此研究建议将注射点移动到靠近腋窝前线后面第2肋骨的前锯肌平面上的靶神经。此处前锯肌位置更浅，容易在超声引导下阻滞肋间臂神经，使得腋窝部位达到较为完善的麻醉效果。

但对肩关节活动受限而不能外展手臂的患者来说这是有难度的。关于改良前锯肌平面阻滞的不良反应、安全性及镇痛效果等问题，未来还需要大量可行性研究进一步评估和考证。

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