三甲病理现场中的病理直播课的老师们特将直播中的病例分享进行重点摘录，以期用最简洁明了的形式讲清楚一种或一类疾病。   今天就来看看由刘蘅安老师带来有关胃原发性腺癌合并胃原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤病理诊断重点摘要的内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。    

上海交通大学医学院瑞金医院  

病理科规培医师 刘蘅安

 定义：

胃原发性腺癌与胃原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）同时发生，且两个瘤灶分离。

 临床特点：

1.年龄：中位年龄60岁

2.部位：胃

3.临床表现：淋巴瘤病灶通常首先被发现，且淋巴瘤病灶通常比腺癌病灶更大

 影像学特点：

1.CT：均匀等密度

图一 箭头示（A）回盲瓣、（B）胃体处发生的消化道原发腺癌合并原发淋巴瘤，CT通常仅能看到较大的病灶，较小病灶往往在内镜或大体取材时被发现。

 形态学诊断要点：

1.胃腺癌与胃弥漫性大B细胞淋巴瘤的瘤灶分离，两者之间存在正常组织。

2.两种成分：胃腺癌+胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。

① 胃腺癌：异型上皮细胞呈腺管状、簇状或巢状分布，浸润性生长。

② 胃原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤：与其它部位的弥漫性大B细胞淋巴瘤相似，大的异型淋巴细胞弥漫成片分布，瘤细胞可呈免疫母细胞样、中心母细胞样，亦可伴浆样分化，少数病例可伴间变细胞；瘤细胞浸润并破坏黏膜上皮及固有胃腺体。30%-50%的胃DLBCL有黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤成分，极可能是由后者转化所致。

图二：腺癌病灶与淋巴瘤病灶之间存在正常胃黏膜，两个病灶分离

图三 胃腺癌：异型上皮细胞呈不规则腺管状分布，浸润性生长

图四 胃腺癌：异型上皮细胞呈实性小巢状、条索状或单个细胞散在分布于纤维性间质

图五 胃原发性DLBCL：大的异型淋巴细胞弥漫成片分布，瘤细胞核型不规则，部分细胞核仁清晰，可见少量嗜碱性胞浆，核分裂象和细胞凋亡现象易见

 免疫组化：

1.胃原发性腺癌：AE1/AE3（+）、CK7（+/-）、CK20（+/-）、CDX-2（+），Ki67高表达。

2.胃原发性DLBCL：表达广谱B细胞标记，包括CD19、CD20、CD79α、CD22、PAX-5；CD10、Bcl-6、MUM-1可不同程度表达：CD10（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（-/+）和CD10（-）、Bcl-6（+）、MUM-1（-）提示生发中心亚型，CD10（-）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）和CD10（-）、Bcl-6（-）、MUM1（+/-）提示为非生发中心亚型；<5%的病例可异常表达CD5；Ki67高表达（>30%）；瘤细胞双表达C-MYC(≥40%)和Bcl-2（≥50%）提示预后差；EBER（-）。备注：CD10、Bcl-6、MUM-1阳性阈值均为≥30%。

图六 本例DLBCL肿瘤细胞CD10阴性（A）；Bcl-6阳性（B）；MUM-1阳性（C）；Ki67近100%肿瘤细胞表达（D）

图七 C-MYC（左图）和Bcl-2（右图）双表达

 分子检测：

胃原发性DLBCL：

1.Ig克隆性重排阳性

2.BCL6 重排(25%)，并且在非生发中心亚型中常见 

3.BCL2 重排通常见于生发中心亚型

 鉴别诊断：

1.胃原发性腺癌合并MALT淋巴瘤

① 边缘区细胞呈破坏性增生，具体可表现为：淋巴滤泡边缘区增宽并融合、浸润破坏淋巴滤泡套区，瘤细胞“植入”生发中心。

② 瘤细胞可呈多向分化：小淋巴细胞样、中心细胞样、单核样B细胞样、浆样分化、免疫母细胞/中心母细胞样，核分裂象不见/少见。

③ 瘤细胞可浸润黏膜上皮内，形成淋巴上皮病变（≥3个淋巴细胞聚集出现于上皮内）。

④ 免疫组化：表达广谱B细胞标记，61-75%病例表达MNDA，伴浆样分化时表达CD38、CD138、VS38C和MUM1，Kappa和Lambda呈轻链限制性表达，CD10、BCL6常（-），Ki67低表达（<30%）。

图八 黏膜固有层内腺体萎缩，淋巴组织呈“膨胀”性生长（左图）；肿瘤细胞以小细胞形态为主，核型轻度不规则，呈“中心细胞样”形态（右图）

图九 CD20呈一致性阳性表达（左图）；Ki67约5%（右图）

2.胃原发性腺癌合并套细胞淋巴瘤 

① 由小-中等大小的异型淋巴细胞构成，瘤细胞形态较单一，染色质中等粗细，核仁不明显，核分裂象多少不等。

图十 黏膜固有层内腺体萎缩，淋巴组织呈“膨胀”性生长，病灶内可见隐约结节状结构（左图）；瘤细胞形态较单一，核型不规则，核仁不明显（右图）

② 瘤细胞表达广谱B细胞标记，并常表达CD5、Cyclin D1、SOX-11、IgD。

图十一 CD5阳性（左图）、Cyclin D1阳性（右图）

③ 分子异常：>95%的病例存在t(11;14)(q13;q32)，形成IGH/CCND1融合基因。

参考文献及书籍：

1.WHO Classification of Digestive System Tumors. 5th Edition.

2.Carboni F, Diodoro MG, Valle M. Synchronous Primary Diffuse Large B Cell Lymphoma and Adenocarcinoma of the Stomach: a Clinical Dilemma. Indian J Surg Oncol. 2020 Sep;11(Suppl 2):223-225. doi: 10.1007/s13193-020-01119-1. Epub 2020 Jun 10. PMID: 33364704; PMCID: PMC7732916.

3.Hu XR, Hu YX, Fu HR, Sheng LX, Huang WJ, Hu K, Huang H, Xie WZ. Diffuse large B-cell lymphoma with concurrent gastric adenocarcinoma: case report and literature review. J Int Med Res. 2011;39(5):2051-8. doi: 10.1177/147323001103900554. PMID: 22118012.  

4.Violeta Filip P, Cuciureanu D, Sorina Diaconu L, Maria Vladareanu A, Silvia Pop C. MALT lymphoma: epidemiology, clinical diagnosis and treatment. J Med Life. 2018 Jul-Sep;11(3):187-193. doi: 10.25122/jml-2018-0035. PMID: 30364585; PMCID: PMC6197515.

5.Barreda B F, Gómez P R, Quispe L D, Sánchez L J, Combe G J, Casanova M L, Celis Z J. Linfoma gastrico primario [Primary gastric lymphoma]. Rev Gastroenterol Peru. 2004 Jul-Sep;24(3):238-62. Spanish. PMID: 15483686.

6.Juárez-Salcedo LM, Sokol L, Chavez JC, Dalia S. Primary Gastric Lymphoma, Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Treatment. Cancer Control. 2018 Jan-Mar;25(1):1073274818778256. doi: 10.1177/1073274818778256. PMID: 29779412; PMCID: PMC6028178.

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