可疑肺栓塞诊断新策略——YEARS评分

2021
09/30

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中国全科医学
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YEARS评分是一种简单、快速的评估肺栓塞可能性的工具,而且由于纳入了不同的D-二聚体临界值,更加适用于临床,并可有效减少各年龄组患者CTPA的检查次数。

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本文来源:王悦悦,许启霞 . 可疑肺栓塞诊断新策略——YEARS 评分[J].中国全科医学,2021,24(26):3383-3386,3391

作者:王悦悦,许启霞

通信作者:许启霞,主任医师  中国科学技术大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

原文请扫描文章下方二维码,或点击官网:www.chinagp.net


 

 

 

前 言


 
 

肺栓塞是住院患者的常见并发症,涉及呼吸、血液循环和神经等多个系统。但因其发病隐匿,临床症状和体征缺乏特异性,极易被漏诊或误诊。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”,但价格昂贵、有创且存在辐射暴露,因此,目前计算机断层扫描肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)已成为可疑肺栓塞患者的一线影像学检查手段。但是CTPA诊断阳性率低,且将一些节段性的、无需临床干预的肺动脉栓塞诊断为肺栓塞,导致过度检查;同时,CTPA也存在辐射暴露、造影剂过敏或造影剂肾病的风险。为弥补上述缺陷,临床医生需要一种安全、高效、简单易行的评分系统,对可疑肺栓塞的患者进行评估。


YEARS评分是一种简单、快速的评估肺栓塞可能性的工具,而且由于纳入了不同的D-二聚体临界值,更加适用于临床,并可有效减少各年龄组患者CTPA的检查次数。


YEARS评分的提出

VAN ES J等二次分析了DOUMA 等的一项包括807例可疑肺栓塞患者的前瞻性多中心队列研究的数据,并首次提出YEARS评分用来评估可疑肺栓塞患者的可行性,采用D-二聚体检测结果和 Wells 评分构建逻辑回归模型后确定了与肺栓塞最相关的三个因素,即YEARS评分的三个项目——深静脉血栓形成的临床症状、咯血和肺栓塞是否是最可能的诊断。

YEARS评分的临床研究
1  

 

 

 

为进一步验证YEARS评分对肺栓塞的诊断价值,VANES J等使用并分析了VAN BELLE等的一项来自大型前瞻性多中心队列研究的数据,发现YEARS评分不仅可以简化临床诊断决策,

还减少了过度接受CTPA的可疑肺栓塞患者。
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此后荷兰Leiden大学医学中心VAN DER HULLE教授于2013-10-05至2015-07-09,在荷兰的12家医院进行了一项针对可疑肺栓塞患者的前瞻性、多中心队列研究——YEARS研究,证明了YEARS 评分对肺栓塞的诊断价值,并通过对比YEARS 评分和Wells评分结合D-二聚体避免CTPA检查的患者人数,进一步说明对于可疑肺栓塞的患者,使用YEARS评分在保证安全性的条件下可以减少患者进一步的CTPA检查。
3  

 

 

 
一组来自爱尔兰的研究通过对比分析发现:YEARS 评分法的灵敏度高于Wells评分,YEARS评分还可提供更好的阴性预测值,从而高效排除肺栓塞,不足之处是YEARS评分的特异度较低,但YEARS评分诊断肺栓塞的优势比高于Wells评分。
4  

 

 

 
尽管YEARS评分有上述诸多优势,但仍有学者持有不同观点。荆文花等通过对比Wells评分和YEARS 评分,结果显示YEARS 评分和 Wells 评分对肺栓塞诊断的 Kappa 值基本不具一致性;Wells 评分较 YEARS 评分与“金标准”——CTPA 具有更好的一致性。三项前瞻性、多中心研究对3 414 例可疑肺栓塞的患者进行YEARS评分并对其进行随诊,结果提示临床对于没有 YEARS 评分项目但 D- 二聚体水平高于其年龄校正阈值的患者,使用YEARS 评分排除肺栓塞时可能出现误诊,仍需谨慎采用。
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此外VAN DER POL 等比较了首诊使用YEARS评分和ADJUST算法(Wells评分结合年龄校正的D-二聚体阈值)评估急诊可疑肺栓塞患者到明确诊断所需急诊室周转时间,结果表明使用 YRARS 评分可以使急诊周转时间明显缩短约60 min,并提前53 min开始治疗肺栓塞,且急诊就诊期间的每次总费用平均减少了123欧元,使患者明显获益。
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对于孕产妇患者,VTE的临床症状与妊娠生理变化引起的症状之间存在广泛重叠,同时D- 二聚体在孕妇群体中用于诊断肺栓塞的特异度和灵敏度降低,导致大部分怀疑患有肺栓塞的孕妇均需进行CTPA 检查或肺通气/灌注扫描,而这两种检查对母亲和胎儿均有辐射暴露风险,因此可疑肺栓塞的孕妇患者急需安全有效的评估肺栓塞的方法。 


一项前瞻性研究结果显示:YEARS评分在整个妊娠期间均可以安全有效的排除肺栓塞,可使 32%~65%的孕妇避免CTPA检查;LANGLOIS等针对一项早期关于妊娠人群的多中心前瞻性研究数据进行二次分析发现YEARS评分可使1/5的可疑肺栓塞孕妇避免辐射暴露风险且可安全排除肺栓塞。

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随着CTPA技术的进步,被检出的孤立性亚段肺动脉栓塞(subsegmental pulmonary embolism,ssPE)的比例增加了一倍,尽管孤立的 ssPE诊断率有所增加,但其致命风险很

低。一项研究比较了由 YEARS 评分和 Wells 评分结合 D- 二聚体评估后的患者孤立性 ssPE 患病率,结果证实了YEARS 评分在未降低诊断准确性的前提下降低了孤立性ssPE 检出率。


 

 

 

讨 论


 
 

肺栓塞是一种误诊率、漏诊率极高的常见肺血管病,早期识别诊治对改善患者预后至关重要。可疑肺栓塞的患者如果未经有效评估,可能导致过度检查以及不必要的医疗资源浪费,也增加了患者辐射暴露的风险。为了有效筛查可疑肺栓塞,目前有多种评分模型对可疑肺栓塞进行评估,但传统评分法相对复杂,不易在临床工作广泛推广使用。YEARS评分是近年来针对可疑肺栓塞进行评估的新型评分模型,是一种简单、快速评估肺栓塞可能性的工具,可以安全有效排除可疑肺栓塞患者,同时该评分标准更为简便,易于记忆和临床推广。但因目前其临床应用研究有限,有待进一步在临床验证该评分的诊断价值。



 
  
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关键词:
YEARS,CTPA,前瞻性,二聚体,策略

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