专家详解 | 医保DRG/DIP改革对医院绩效管理的五大影响!

2021
09/30

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DRG变量
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医院的住院收入受到影响。

校对:艾草 排版:suktang   



DRG变量》也总结了吴月红科长演讲中的重要观点——医保支付方式改革带给医院的5大影响,分享给大家:




 

 
1

 


医院的住院收入受到影响



DRG支付是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,既兼顾了政府、医院、患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡。它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。


但同时,DRG 是以划分医疗服务产出为目标(同组病例医疗服务产出的期望相同),其本质上是一套“管理工具”,只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例,才适合使用 DRG 作为风险调整工具,较适用于急性住院病例。


不适用于以下情况:①门诊病例;②康复病例;③需要长期住院的病例;④某些诊断相同,治疗方式相同,但资源消耗和治疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。因此在DRG支付推广应用中,对于医院影响较大的是住院收入。


随着医保对于医院的补充形式将发生较大的改变,医院的住院收入以及收支结余势必会受到一定的影响,其主要影响因素有:一是医生病历首页填写错误或不规范,DRG入组错误病种RW值降低或部分病例不能入组,导致医保减少支付或拒付;二是部分疾病组实际发生医疗费用高于医保DRG分组支付费用,实施DRG分组付费后导致该部分疾病组住院收入减少。


因此在DRG支付流程中,医院最应该做三件事情:提高数据质量、具备内部分组预测能力、分析医保局反馈回来的标签。




 

 
2

 


同一医保统筹区域内,医院间的竞争加剧



按病种分值付费(Diagnosis-InterventionPacket,DIP)是利用大数据优势所建立的完整管理体 系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进 行客观分类,在一定区域范围的全样本病例数据中形成每 一个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重 程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范,可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。


在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分 值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付。


某区域每分价值=(该区域医保支付总额)/∑ (A医院分值+B医院分值+........N医院分值) 《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组,综合病种2499组,各试点城市的病种目录库的分组规则 与《病种库》保持一致。


可见,并未提到医院的等级。也就是说,同一区域内,不同等级医院之间,实行区域内的DRG支付规则,实际上让所有医院都站在同一起跑线上。


如此一来,按DRG分组付费,统筹区域医保基金实行总额预算控制,同样级别的医院,如果技术和服务水平存在较大的差距,将会面临着医保总额预算结算压力。




 

 
3

 


对医院成本核算和管控能力的要求提高



DRG医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”变革,在一定区域内,医保DRG定价是固定的,医院作为医疗服务提供方,在清楚病种价格后,更需要了解一下自己医院病种的成本是多少,盈余还是亏损。如果医院自身的运营都成了问题,治疗患者又从何谈起?


所以,随着医保补偿方式改变,倒逼医院要开展DRG成本核算。低于支付额的差价形成了医疗机构的“利润”,高于支付额的部分形成了医疗机构的损失,由医院承担,如果医院成本核算不健全、费用和成本信息不完全、不准确,会增加医院按DRG付费运营成本的风险。


加强成本核算的精细化管理是实现医院未来良好发展的重要举措,有利于实现同行业之间的横向对比,促进医院的发展。因此,医院应从完善成本核算制度、加强成本核算信息化管理等方面,促进医院全面发展战略的实现,使医院在收获经济效益的同时,还能够实现社会效益。




 

 
4

 


给医院病案质量和信息化管理带来挑战



若改革后医院提供给医保相关的病案信息不准确、错误编码、错误诊断和操作等信息,将导致所提供的医疗服务得不到补偿的风险。


随着医保支付方式改革的推进,病案首页的重要性日益凸显,医院需要做好按DRG付费的顺应改革。为了不在病案首页填写上“吃亏”,医院应从以下几个方面入手。


第一,临床医生的准确填写是基础。临床医师是填写病历的第一步,必须加强对临床医师填写病案首页的培训,确保医师填写病案首页规范、准确、完整。


第二,病案科的把关是质量保证。病案编码员在DRG医保支付改革中重要性日益凸显,但目前部分医院缺乏编码员或编码员技术能力欠缺,严重影响病案质量和DRG付费工作的开展。医院必须配备足够的编码员,在加强编码业务能力培训的同时,也要加强按DRG付费相关政策的培训。


第三,财务部门的准确分类是保障。收费管理员应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》,严格做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。


第四,信息管理系统的完善是支撑。在信息系统中设置核对功能模块,对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对,保证医院与医保局信息的一致性。


最后,还要做好全院培训工作,并将考核标准,考核方式进行全面评估,定期开展病案首页质量监督培训工作,定期反馈病案首页错误情况,并寻找出现错误的原因,提出相应的改进措施。还要设置专职病案首页,并对相关责任人提出整改意见,监督实行,确保质控工作顺利实施等。


总的来说,就是临床要“写得准”:正确的主要诊断,全面的并发症/合并症,正确全面的手术操作,规范、全面、准确填写病案首页全部项目;病案要“编得对”:正确理解诊疗信息,准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码;财务要“费用准”:分类准确,费用准确;信息要“传得全”:接口标准统一,数据传送无误。




 

 
5

 


对医院的管理提出了更大要求



医院需要通过顶层设计建立一套完整的DRG管理体系,各管理部门要进行相应的职能升级,推动医院运营管理更规范,进而促进医院医疗技术发展和诊疗能力进一步提升,迈向医院精细化发展的时代。


那么医院的精细化主要是体现在哪些方面?



医院实施DRG分组付费模式将会对医院成本核算以及管理提出较高的要求,继而在日常工作中,需要制定一套完善的成本核算信息管理系统,应用科学的成本分析计算方法,及时对各个病种的实际成本与付费标准之间的差异进行计算分析,并根据实际情况加强对各个病种成本的管控工作。尤其是亏损病种要作为重点分析管理对象,查重亏损原因,制定合理的应对对策。


为了确保能够为有效实施DRG分组付费模式,推动医改进程,医院首先要建立一支专业的管理团队,提高DRG管理能力和管理水平;其次要加强各个学科的建设工作,对临床科室开展分类管理。


在分类时可以技术指标、效率指标等作为分类指标将科室进行划分,并对不同类别的科室或者学科进行有针对性的管理;再次要建立基于DRG分组付费模式的绩效工资分配制度,通过转变医院管理模式,建立适应新医改环境下的绩效工资分配制度,将DRG核心指标纳入到绩效考核评价体系中,设计完善的绩效考核方案;最后是全程加强对医疗服务质量的监督管理,通过开展专项质量监管,将智能监督与人工监督将结合,提高监管力度。


DRG分组付费模式时代已经到来,其对于医院原有的管理模式和医疗生态体系都会造成一定的影响,对于医院来说其既是挑战也是机遇,因此医院应积极应对这个挑战,采用科学有效的管理模式,权衡各类付费模式的利弊,根据实际情况采用多种支付方式相结合的付费补偿机制,促进医疗行为更加科学、合理、高效。



 -THE END- 


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关键词:
DRG,DIP,编码员,医保,绩效,病例,首页,付费

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