高尿酸尿如何引起草酸钙结石?

2021
09/30

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医学镜界
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高尿酸尿性草酸钙结石多见于男性。


 高尿酸尿性草酸钙结石病已成为一个独立的、区别于特发性含钙结石的临床综合征。凡是高尿酸尿并发反复发作的草酸钙结石形成,而临床上没有原发性甲状旁腺功能亢进、高草酸尿及高钙尿等疾患的结石病人,即可划分为高尿酸尿性草酸钙结石的范围。
 高尿酸尿性草酸钙结石多见于男性,发病高峰年龄为4050岁。1968年,Prien等首先观察到痛风病人经常自尿中排出草酸钙成分的结石,但这些病人并没有钙代谢方面的异常。而后,一些学者先后发现,相当多的草酸钙结石病人尿中排出的尿酸量明显高于正常人,这些病人在临床上可以没有痛风的症状,在应用抗嘌呤代谢药物使病人尿酸排出降到正常水平后,就会显著地减少新结石的发生。这些情况提示高尿酸尿与草酸钙结石形成之间可能存在着内在联系。Coe测定了46例草酸钙结石病人尿中尿酸排出水平,发现其中有14.6%的病人尿酸排出超过800mg/24h(),及50mg/24h(),加上与高钙尿共存的病例共有26例。随着认识的深入,1980CoePak将这一症候群命名为高尿酸尿性草酸钙肾石病。
因为结石病人尿中草酸钙经常处于过饱和状态,因此就造成了易发生结石的内环境。高尿酸尿病人尿中尿酸排出均高于 96mg/L的正常值,从而增加了尿酸的过饱和状态。其原因有二:①为进食过多的嘌呤食物造成尿中尿酸排出增多,②为产酸食物可造成过多的硫酸盐、甚致硫酸产生,降低了尿pH值。
高尿酸尿病人的尿pH均低于6.0,pH值增加了未溶解的尿酸形成。Pak等在体外实验中将尿酸钠晶体加入人工配制的草酸钙过饱和溶液中,可以很快观察到草酸钙沉淀的出现。不加入尿酸钠,则溶液保持长时间稳定,加入尿酸则不引起上述变化。其他学者也观察到,尿酸的性质象任何弱酸一样,在pH高于一定值时开始丢失氢离子,在pH6.0左右的环境中,大部分尿酸以尿酸盐的形式存在于尿中,在有足够的钠离子时则形成尿酸单钠晶休。尿酸钠在体外实验中可以使草酸钙在尿中的晶体形成浓度降低而易于发生沉淀并引起草酸钙的异源性成核作用。但临床上病人很少排出尿酸钠晶体这一事实却并不支持此说。
高尿酸尿引起草酸钙肾结石形成的机制有:异质成核、取向附生及尿中抑制物活性降低。
①异质成核  尿pH6.0左右时,大部分尿酸以尿酸盐形式存在于尿中,在有足够的钠离子时则形成单钠尿酸盐晶体。单钠尿酸盐可作为成核因子而起动草酸钙异质成核作用。
②取向附生  在晶体学上,两种结构近似的晶体可以一种生长于另外一种的表面上的现象称为趋向生长(epitagy)ConsdaleKoxtsonkos等分别侧定了尿酸,尿酸钠及一水草酸钙晶体的晶格,发现其间尤其以尿酸及一水草酸钙的晶格非常接近,或者呈剩积关系。其间可以趋向生长。尿酸或单钠尿酸盐晶体可作为草酸钙晶体沉淀和生长的核心,即草酸钙晶体在尿酸或单钠尿酸盐晶体核上取向附生。现已知道一水草酸钙晶体的晶格与尿酸晶体的晶格非常接近,可以取向附生。粒晶结构结石的形成是尿酸结晶首先析出,随后才有草酸钙晶体的附生。超微结构观察可见微晶结构结石的核是纯尿酸晶体,无基质和其他成分,其外周则是一水草酸钙和尿酸晶体按一定方向互相交替环绕的同心层,这可能是随体内代谢改变或尿液成分的变化,从内向外逐层交替沉积所致。
③抑制物活性降低  正常尿液中有两类草酸钙晶体生长和聚集的抑制物,一类为低分子量物质如焦磷酸盐,占抑制活性的10%15%;另一类为高分子量物质,其主要成分为酸性黏多糖(AMPS),这是尿中主要的抑制物,占抑制活性的85%Robertson等实验证明,当尿酸在尿中排出大于300mg/L时,约有30~50%的尿酸盐与酸性粘多糖类物质(AMPS)结合成一种稳定的胶体尿酸钠形式。尿中尿酸盐浓度增加则AMPS的活性降低,抗草酸钙晶体形成的能力下降。反之,将加入的尿酸盐移除,则可使AMPS的阻断活性恢复。因此作者认为尿酸盐引起草酸钙结晶形成不是尿酸盐直接作用于草酸钙结晶作用的结果,而似乎是尿酸盐与AMPS之间作用的结果,可能是尿酸钠与AMPS结合或吸收造成AMPS的抗结晶作用失效而间接地造成了草酸钙结晶形成。
调整饮食以减少嘌呤类食物的摄入为根本的预防结石发生措施,但是这涉及到饮食习惯的改变。有的学者发现尿酸钠在尿中的饱和程度随着尿中钠的增加而增加,因此认为高尿酸尿性草酸钙肾石病病人应限制钠的摄入。应用黄嘌呤氧化酶抑制剂干扰嘌呤代谢从而使尿中尿酸排出减少为理想的治疗措施。 Smith研究证明别嘌呤醇(allopurinol)在预防高尿酸血伴有钙石形成病例中有预防新结石形成的作用。Coe报告了202例高尿酸尿或伴有高钙尿的草酸钙结石病人,应用别嘌呤醇或噻嗪类药(thiazide)或二者联合用药平均治疗2.91年,新结石形成显著减少。在625例病人年治疗中,本应发生220枚结石,实际形成22枚,与对照组比较差别显著。Finlayson等认为别嘌呤醇分子不影响草酸钙的结晶或成核过程,很可能是由于减少了尿酸的排出而间接地防止了新结石的形成。


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关键词:
草酸钙结石,AMPS,高尿酸,尿酸钠,嘌呤醇,抑制物

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