简述心脏移植

简述心脏移植

编辑：猫 苗 排版：丹妮

1967年，克里斯蒂安·巴纳德博士（Christiaan Barnard）在南非开普敦进行了第一次成功的心脏移植手术。这位55岁的受者接受了一位死于车祸的25岁捐赠者的心脏移植。接受者存活了18天。心脏移植最初的热情是与组织排斥和相关的低存活率的清醒现实相一致的。结果，心脏移植的数量从1968年的100例急剧下降到1970年的18例。直到免疫抑制疗法的出现和成熟，移植量才开始在全球范围内上升。近年来，全世界每年进行约5000例心脏移植，1年生存率为85–90%。随着外科技术的进步、免疫抑制药物的开发以及移植物排斥反应监测策略和治疗手段的应用，心脏移植为患者提供了一条提高生存率和生活质量的途径。

在早期的胸部移植中，异体排斥反应一直是限制生存的主要挑战。可接受的生存率只是随着有效免疫抑制剂的引入而提高的。由于新的免疫抑制方案相对保留了宿主对细菌和真菌感染的反应，排斥率和感染率都急剧下降。发病率和死亡率的改善导致心脏移植的显著扩大。目前，全球每年约有4100例心脏移植手术，半衰期为11年，1年存活率接近90%。

同样重要的是，在提供一个公平的器官分配系统和改进器官获取和保存策略方面已经取得了巨大的进展，以期增加供移植的心脏的体积和活力。然而，在可供供体的心脏数量和等待名单上的患者数量之间仍然存在很大的差距，这导致了较高的等待名单死亡率。在当今时代，接受移植评估的患者往往有复杂的病理生理、多重共病和其他危险因素，如增敏或机械支持。鉴于对移植的巨大需求，客观地对这些病人进行优先排序可能是困难的。人们已经努力开发风险评分来帮助评估移植候选，但临床判断仍然是患者选择和管理的主要决定因素。心力衰竭的患病率继续增加，确保了供体选择和分配政策将继续在未来几十年的心脏移植的前沿。

尽管在免疫抑制和排斥监测领域取得了进展，但我们不能想当然地认为我们的进展到目前为止。同种异体心脏血管病变是一个免疫介导的过程，仍然是长期生存的最大障碍。从新型药物，到生物工程心脏和调节免疫系统以实现完全的耐受性，从临床前研究中可以看到很多可能最终实现的东西，最终目标是完全消除排斥反应的可能性，从而大大提高长期生存率。移植医学确实是转化研究的前沿。

作为这一领域的从业者，我们肩负着在病人、捐献器官和移植过程本身的管理方面做出关键决定的责任，以便在利用稀缺资源的过程中实现最大效益。这本手册旨在为那些在前线工作的人提供方便的参考。虽然这个编译的最佳实践不能解决个体的复杂性我们每天照顾病人,我希望它将会帮助我们问正确的问题,访问的最佳证据,并最终为患者做出最好的决定我们的特权服务。

  —Jon Kobashigawa, MD

什么情况需要考虑心脏移植？

在现代，心力衰竭越来越成为一个主要的公共卫生问题，在北美大约有510万人患病[1]。此外，七分之一的美国人年龄在65岁或以上，到2050年，这一比例将升至五分之一[2]。鉴于心力衰竭的发病率和患病率随年龄增长而增加，心力衰竭的比例只会继续增加；它已经是这个年龄组死亡和住院的主要原因之一。加上预期寿命的人口统计学改善和心力衰竭治疗的最新进展，晚期患者的比例心力衰竭也大幅增加。大多数患有所谓的“终末期”心力衰竭的患者的特征是晚期结构性心脏病和严重的心力衰竭症状，尽管进行了最大程度的指南指导的医疗治疗，但这些患者在休息或最小程度的努力后仍会出现心力衰竭症状，通常属于美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)ABCD分类的D级和New York Heart Association

(NYHA)功能分类的III-IV级(有关心力衰竭分类的完整解释，请参见下表)。这种严重心力衰竭有不同的病因，大致可分为缺血性和非缺血性；这些可能包括不稳定的心律失常、特发性心肌疾病和许多其他疾病。无论病因如何，D期心力衰竭亚组的5年死亡率特别高，为80% [1]，因此需要特殊的治疗干预。本章将假设心力衰竭原理及其早期管理的背景知识，并将涵盖目前用于终末期心力衰竭管理的医疗和设备策略，同时承认机械循环支持和心脏移植的选择，这将在后面的章节中详细介绍。

临床概述：

•鉴于人口老龄化，心力衰竭患病率（美国为1.5%）在可预见的未来将继续增加，是65岁以上患者死亡和住院的主要原因。

·新的心力衰竭药物萨库比特利/缬沙坦现在被认为是治疗II/III级心力衰竭患者的一线药物，与β-阻滞剂、利尿剂(如果容量超负荷)和醛固酮拮抗剂一起使用；在某些情况下，可能还需要地高辛和肼铝嗪/硝酸异山梨酯。

·血管紧张素转换酶抑制剂被指定为II/III级心力衰竭患者的二线治疗药物。

·血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和ARNIS是慢性左心室收缩功能减退(LVEF≤35-40%)患者的一线选择，这些患者基本上仍无症状，被归类为NYHAI级。

•对于有症状（NYHA II-III级）稳定型慢性心力衰竭伴收缩功能降低（LVEF）的患者，依伐布拉定可减少HF住院≤35%）接受指南指导的评估和管理，包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂，以及处于窦性心律且静息时心率大于或等于70 bpm的患者。

•如果先前的药物治疗已经用尽，则包括肾上腺素能激动剂和磷酸二酯酶抑制剂在内的变力疗法适用于D期心力衰竭。

•心脏再同步治疗是症状性心力衰竭患者的合适选择（NYHA II-IV级，LVEF≤35%）表现出实质性心电图QRS间期延长(≥150ms）和窦性心律。

•植入式心律转复除颤器是LVEF患者一级预防的合适选择≤心肌梗死后至少40天30%，缺血性和非缺血性心力衰竭（NYHA II-III级）患者LVEF≤35%，以降低死亡率。

Mechanical circulatory support机械循环支持

适应证：

·MCS转诊的一般适应症包括D期患者，他们的LVEF<25%，尽管接受了指南指导的药物治疗，但仍处于NYHA III-IV级功能状态，要么预测1-2年死亡率高，要么持续依赖肠外肌力支持。

·LV AD置入的相对禁忌症包括神经状态不确定的急性心源性休克、活动性严重出血、全身感染失控、严重右心功能不全、严重未纠正的主动脉瓣关闭不全或机械主动脉瓣关闭不全。

·MCS的患者选择应该是一个多学科的决定，包括高级心力衰竭/移植心脏科医生、心胸外科医生、护士、社会工作者和姑息治疗临床医生。

·心室辅助装置可用作通往移植的桥梁、通往候选人的桥梁或作为目的地治疗; 目的地治疗选择正越来越多地被利用。

·INTERMACS量表可用于围术期风险评估和植入后未来结果的分层，包括死亡率和并发症。

·机械循环支持设备相关的并发症，如传动系统感染、中风和胃肠道出血很常见，可能导致移植后存活率降低。

•短期机械循环支持方法适用于急性难治性心源性休克，包括主动脉内球囊反搏和静脉-动脉体外膜氧合支持。

•对于伴有双心室功能障碍的终末期心力衰竭患者，全人工心脏是一种选择。

左心室辅助装置（LVAD）的视觉概述。面板A显示了第一代脉动流左心室辅助装置（LVAD）。面板B显示了第二代连续流动LVAD。两个机械泵均位于腹壁。左心室AD的流入套管放置在左心室的心尖。流出套管随后与升主动脉吻合。一根经皮导线将LVAD泵与外部系统控制器和电池组连接起来（Slaught等人[3]如有侵权请联系删除）

Extracorporeal Membrane Oxygenation（ECMO）体外膜肺氧合

静脉体外膜肺氧合（V -ECMO）是急诊科双心室支持的一种快速模式，通常作为心源性休克的最后挽救手段，在其中植入IABP/VAD或其他耐用的。这个装置是不可能的（见图）。ECMO本质上是一种体外循环，通过与膜式氧合器串联的非脉冲（通常为离心式）泵提供出色的血流动力学支持，膜式氧合器通过流入静脉套管接收血液，通常插入股静脉，并通过流出动脉套管返回含氧血液，通常插入股动脉。伴ECMO的难治性心源性休克患者的生存率因临床指征而异，从39%到80%不等[4,2]。ECMO的主要缺点是相对缺乏耐用性（平均4天）、无法卸载左心室以及血管通路方面的潜在出血问题[4,2]。存活下来的患者通常随后会转移到V型AD，或很少进行移植。

血流动力学不稳定患者的充分灌注。在心肌梗死后心源性休克的高危经皮冠状动脉介入治疗中，他们最初的使用是支持性的。此类设备不耐用，建议最多使用7天；然而，一些中心通过右腋窝入路维持使用Provela长达27天[6-8]。TandemHeart®（Cardiac Assist, Inc., Pittsburgh, Pennsylvania, USA）是另一种需要经鼻中隔穿刺的经皮LVAD[9]。

股静脉动脉(VA)体外膜氧合(ECMO)病人的图解。 股静脉的缺氧静脉血通过ECMO回路注入，含氧血逆行返回股动脉(红色箭头)。 从左心室逆流而来的含氧量低的血液(紫色箭头)会遇到从ECMO回路逆行回来的血液的阻力。 (From Abrams D, Combes A, Brodie D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25):2769–2778.)

比较最常用的临时机械循环支持设备(From Scheidt S, Wilner G, Mueller H, et al.  Intraaortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock.  N Engl J. Med. 1973;288:979).

心脏移植候选的评估

•心脏移植评估的目的是确定最需要和最有可能获得良好移植结果的患者。

•移植清单评估的一般适应症包括需要持续静脉肌力支持或机械支持的心源性休克、难治性NYHA III-IV/ AHA D期心力衰竭、有血流动力学损害风险的复发性室性心律失常、严重的无法治疗的心绞痛和终末期先天性心脏病。

•心肺运动试验通过测量运动峰值耗氧量(VO2max)，提供了心脏损害和预后的客观测量。

•心力衰竭患者在使用-受体阻滞剂时，VO2max≤12 ml/kg/min，或年轻患者VO2max小于预测的50%，结合其他功能障碍的证据，可能适合移植。

•右心导管血流动力学评估也有助于评估心脏损害的水平，并证实没有不可逆肺动脉高压的证据。

•心衰生存评分(HFSS)和西雅图心衰模型(SHFM)是多因素评分，有助于指导心脏移植名单的决定。

•潜在的相对禁忌症包括年龄>70岁。、肥胖(BMI >35 kg/m2)、肺动脉高压、原发性肺部疾病、控制不良的糖尿病(HbA1C >7.5%)或伴有终末器官损害的糖尿病、肾功能障碍(eGFR<30 ml/ min/1.73m2)，以及任何活动性感染，以及不包括LVAD相关感染外的任何活动性感染。

·绝对禁忌症包括上述相对禁忌症因素中的严重或多个、活动性或转移性恶性肿瘤、严重脑血管病、强烈的不依从指标以及缺乏社会/照顾者支持。

（国外）移植前患者的名单、捐赠者分配与优化

简要表述：

·经过严格的医学和心理社会评估，最终的上市决定是由心力衰竭心脏科医生、移植外科医生、其他参与患者护理的医生、移植协调员和社会工作者参与的最终多学科审查做出的。

·心脏移植名单是一个由器官共享联合网络管理的全国计算机化名单，其中包含相关的接受患者变量，包括患者姓名、体重、可接受捐赠者的体重范围、血型、不可接受的抗原和免疫学虚拟交叉匹配数据。

·《最终规则》(Final Rule)规定，在美国境内的器官分配是公平和公平的；需要在捐赠者心脏的最大效用与受者的临床紧迫性之间取得平衡。

·根据移植的临床紧迫性，每个患者都被分配了一个状态代码；有一个由状态1A(最紧急)、状态1B和状态2(最不紧急)组成的三级系统。

•器官获取组织（OPO）负责在规定的地理区域内协调捐赠过程。

•候补名单上的患者应经常接受评估，以确定他们是否有潜在的移植禁忌症，或身体状况是否太好而不值得移植；该评估将侧重于心力衰竭症状、血流动力学稳定性（包括肺动脉高压）、运动能力和肾功能。

术前评估:

术前对受者的评估始于对上述所有标准的审查，以确保受者确实是合适的移植候选者。各种风险模型，如心脏移植后死亡率预测指数或影响评分，已被开发出来，可用于心脏移植的风险分层和预测。对接受者的评估测试可能包括实验室数据，特别注意终末器官功能、血清学研究、胸部X光片、心电图、超声心动图和心导管插入术。进行免疫学评估，包括血型、人类白细胞抗原分型和群体反应性抗体测定。虚拟交叉匹配也经常用于识别抗体特异性。对于使用心室辅助装置桥接的患者，胸部的计算机断层扫描（CT）可以帮助描绘出流出移植物、主动脉和其他结构与胸骨的接近程度，以帮助胸骨重新进入。供体评估测试包括胸部X光片、动脉血气和超声心动图。45岁以上的男性或50岁以上的女性，或有冠心病危险因素的患者，应进行心导管检查。虽然可以使用患有轻度冠状动脉疾病或左室射血分数轻度降低的供体，但冠状动脉病变更严重或功能降低的供体通常不用于移植。

麻醉:

一些接受心脏移植的患者已经进行了机械通气，但对于那些没有机械通气的患者，气管插管是在手术室进行的。还建立了桡动脉监测和中心静脉通路。放置Swan-Ganz导管。对于之前进行过胸骨切开术的患者，一些外科医生会在胸骨再入时发生损伤，需要紧急启动体外循环（CPB）的情况下，放置一条带或不带股静脉线的股动脉线作为血管通路。其他外科医生将切除腹股沟以暴露股动脉，并可能在再次进入前进行体外循环，特别是如果术前CT扫描显示结构接近胸骨后板。许多接受心脏移植的患者已经植入了自动内部心脏复律除颤器或永久起搏器。对于依赖起搏器且只有永久性起搏器而无除颤功能的患者，可在设备上放置磁铁，将其转换为与电烙器使用兼容的异步模式。对于同时具有起搏器和除颤功能的设备的患者，磁铁只能停用除颤功能，因此心脏电生理团队的一名成员应该到手术室将设备编程为异步模式。

操作、供体心脏切除术

心脏移植是一项令人振奋的努力，结果在最近几十年里有了显著的改善。一些趋势已经变得明显起来。首先，在美国，心脏移植的数量已经稳定在每年大约2400例。其次，越来越多的移植患者在移植时被列为状态I。在过去的十年中，移植时处于I型状态的患者比例从73%上升到95%。实际上，状态2的患者现在很少接受心脏移植。第三，在过去10年，使用机械循环支持系统(MCS)搭桥进行器官移植的病人所占的百分比，已由23%增至41%。如果现行的分配制度维持不变，预料这个百分比将会继续上升。这些敏锐性和有利可图的变化意味着我们正在为一类病情更重的患者进行手术，这些患者接受了更复杂的植入手术[10]。

捐赠者的获取过程从彻底审查所有必要的文件开始，包括人口统计学的建立，脑死亡，血型鉴定，以及家庭成员的同意。实验室和成像研究，包括超声心动图和心脏导管插入术也进行了审查。在整个过程中，与接受团队的沟通对于手术时间的协调至关重要。

胸骨正中切开，双侧胸膜间隙开放。然后打开心包，在靠近横隔膜的底部广泛捆绑，以最大限度地暴露，并放置心包0丝支撑缝线，并用止血器将其固定在窗帘上。对冠状动脉进行手动检查和触诊，并记录任何解剖异常。上腔静脉(SVC)在内侧和外侧活动，识别奇静脉，用0-丝线结扎并分离。心包被移出下腔静脉(IVC)。开发主肺动脉窗是为了允许放置主动脉交叉钳。顺行心脏停搏液导管插入升主动脉，分离并连接心脏停搏液回路(图)。

与腹部采购小组协调，注射了30000单位静脉注射肝素。然后夹住或结扎SVC。下腔静脉在右心房和膈肌交界处中段切开。如果不获取肺，则通过肺静脉切开进行左心排气；如果获取肺，则通过左心耳进行排气。在后一种情况下，可以夹住左心耳，然后将其分开，一旦下腔静脉被切开，只需松开夹子即可完成排气。然后交叉夹住远端升主动脉，输送2升心脏停搏液。下腔静脉放置两个池尖吸引器，以防止热血回流到胸腔。冰块被倾倒到纵隔和胸膜间隙，以保持器官的低温。应该偶尔触诊心脏，以确保它不会膨胀。如果发生扩张，有必要对心脏进行手动减压，并确保有足够的排气切口，以防止对供体心脏的伤害。

停搏后，从胸腔取出冰块。摘除主动脉交叉夹和心绞痛导管。如果上腔静脉以前未结扎，则在与奇静脉交界的上方结扎。下腔静脉被完全横切确保离右心房和冠状窦有足够的距离。主动脉被远端横断，或通过远端升主动脉，即主动脉弓，或在近端胸降主动脉并横断每条头血管。在分叉处横切肺动脉。如果肺不通畅而左侧通气是通过肺静脉进行的，则两侧肺静脉完全横断。如果要切除肺，就在左心房切开一个切口在形成Sondergaard沟之后。然后将切口向下切开，保持下腔静脉的视野，确保右心房不会无意中进入。心脏向右收缩在左肺静脉与左心房和左心房附着物的反射中间也做一个切口。此切口同样在下方，并与右侧切口相连。在塑造左房袖时，识别肺静脉口是很重要的，以确保切口不要太近，否则可能导致肺静脉狭窄。

受体心脏切除术

心脏移植的双腔静脉技术是最常用的，也是我们的首选，这里将对其进行描述。对于使用心室辅助装置或其他心内直视手术搭桥的患者，术前应复查CT扫描以评估关键结构(包括主动脉、无名静脉、流出道移植物、冠状动脉旁路移植物、右心室和右心房)与胸骨后段的接近程度。应至少获得股静脉和股动脉的经皮途径。在关键结构非常接近的情况下，一些外科医生会对股血管进行手术显露，获得钢丝通道，并将钢丝留在支架内。如果存在以下情况，这将最大限度地缩短紧急CPB的时间例如，不小心伤到了流出的移植物或右心室。在植入心室辅助装置时，流出的移植物理想地放置在中线的右侧(图)。

胸骨切开(再次手术时粘连松解)后，静脉注射肝素，并进行主动脉和双腔插管(或股动脉插管)。Rummel止血带被放置在上腔静脉和下腔静脉周围(图23.3)。如果进行腹股沟插管，我们倾向于中央插管SVC，Y形连接到腹股沟插管的下腔静脉插管。在再次手术的情况下，CPB对心尖周围的粘连松解通常耐受性最好。

CPB开始，如果有心室辅助装置，就关闭它，夹住流出的移植物。应用主动脉交叉钳，并将Rummel止血带套在两个腔静脉周围。心脏切除术从右心房中部切开开始。切口向右后方进入右下肺静脉下缘。它也被带向房室沟，但不能太靠近房室沟，然后向下进入冠状静脉窦。一旦右心房打开，后部下腔静脉袖带就成形了。后方切口应从右下肺静脉下缘延伸至冠状窦，切记应保留足够的后方袖带，使下腔静脉吻合口的这一部分在技术上更容易缝合，因为这往往是手术中最困难的缝合线。

在右心房交界处横断上腔静脉，活动后软组织。如果安装了自动内部心律转复除颤器，则将导线从SVC拉下，并用重型Mayo剪刀尽可能近距离地横切。主动脉在窦管交界处横断，如果安装了心室辅助装置，则通过流出的移植物与主动脉吻合。肺动脉也同样在连合上方横切。然后切开卵圆窝以进入左心房。切开至左心房圆顶，朝向左心耳。一旦左心房打开，应该注意二尖瓣环和肺静脉的开口。左心房袖带可以通过在二尖瓣环上方约1-2 cm的位置切开，朝向左心耳的上缘，同样要记住肺静脉开口的位置来形成。这有助于助手将食指和中指放在横断的主动脉和肺动脉的开口，并抬起受者的心脏，以帮助完成心脏切除术。一旦移植心脏被移除，左心房袖带的边缘和周围的脂肪就会被灼伤，因为这可能会导致供体心脏植入后令人讨厌的出血。放置左心室排气导管通过右上肺静脉和尖端放置在后心房袖带，以帮助在左房吻合期间保持视野干燥。

供体心脏植入术

捐赠的心脏从包装上取下来，放在一个装有冰块的碗里。对心脏进行损伤评估。特别是，应该评估下腔静脉袖带和确定冠状静脉窦。还应该看到上腔静脉和缝合的叠合静脉。主动脉和肺动脉之间的软组织被分开。主动脉被切除以排除主动脉弓。打开左右肺动脉的汇合处，然后横切到每个肺动脉上方约5mm处(图)。如果通过肺静脉实现左侧排气，则通过一个肺静脉的开口将钳子放入另一个肺静脉的开口，用剪刀将介入的组织分开。这样重复，直到每个肺静脉被打开，形成左心房袖，然后可以根据需要修剪。如果是通过左心耳血栓排气那就用4-0号聚丙烯缝线分两层缝合。

捐赠的心脏是解剖学上的。左心房吻合采用长的3-0聚丙烯缝线，使供体左心耳血栓与受体左上肺静脉吻合。后排的缝线应该重叠，使心内膜与心内膜并置。左心室通风口可以通过供体二尖瓣重新定位，进入左心室，然后固定。左心房吻合完成后，下腔静脉与4-0聚丙烯缝线吻合。我们通常在9点（方向）的时候在右边放置止血缝线，以避免扭结，并帮助尺寸匹配。左侧缝合线于3点开始，后侧缝合线先完成(图)。如果有狭窄的吻合口或者大小不匹配的问题，可以在右心房前方开一个缝，以增加供体下腔静脉的大小。在狭窄持续存在的情况下，可以用牛心包补片加强吻合。

然后拉伸供体上腔静脉并横切3点钟开始用5-0聚丙烯进行SVC吻合(图23.6)。同样，在9点钟方向的右侧也使用了固定缝合线，以防止钱包效应，并帮助尺寸匹配。如果担心缺血时间延长，也可将此吻合术作为摘除主动脉交叉钳后的最后一次吻合术。

手术后护理

1. 原发性移植物功能障碍

供心植入后的一个直接问题是原发性移植物功能障碍。这通常表现为血流动力学不稳定的充分再灌注后双心室功能受损。主动脉内气囊反搏可用于左心室支持和促进CPB脱机。在更严重的情况下，如果不能脱离体外循环，受者可能需要打开胸腔，转为体外膜氧合。

2. 右心衰竭

在某些情况下，特别是当肺血管阻力升高时，植入后会继而发生右心衰竭。经食道超声心动图将显示右心室收缩能力降低，左心室充盈不足并强烈收缩。这将伴随着低心输出量和中心静脉压的升高。右室功能通常会随着时间的推移而改善，在易感时期积极的血流动力学支持是必不可少的。理想情况下，药物支持应降低肺血管阻力，并为右心室提供正性肌力支持。用于右心室支持的典型药物包括多巴酚丁胺、米力农、一氧化氮吸入剂和氟罗兰吸入剂。利尿和避免容量超负荷是管理右心的重要因素。在更严重的情况下，可能需要临时放置右室辅助装置。

3. 出血

另一个令人担忧的问题是出血，特别是在再次手术的情况下。在给予鱼精蛋白和排除手术来源后，我们倾向于继续使用合成因子VII或凝血酶原复合物浓缩物。这些促凝血剂产品的优点是它们限制了输注多个血液产品时发生的容量超载。输血时，如果供者和受者的巨细胞病毒均为阴性，则血液产品应去白细胞，巨细胞病毒阴性。

4. 心律失常

药物变时性药物，如异丙肾上腺素，在移植后立即使用，以维持心率在每分钟90次以上。即使患者处于窦性心律，术中也应放置临时的心房和心室外膜起搏钢丝。持续性快速性心律失常应促使对可能的排斥反应进行调查。

5.免疫抑制与排斥反应

免疫抑制包括糖皮质激素、抗增殖剂和钙调神经磷酸酶抑制剂。近一半的受者还接受诱导治疗，这提高了免疫耐受性，也避免了在术后即刻使用肾毒性药物。在术后早期密切监测超急性和急性排斥反应的存在。超急性排斥反应是由于供者心脏血管内皮细胞的预先存在的抗体引起的，在植入后几分钟到几小时内就会导致移植物功能障碍。急性细胞排斥反应更常见，发生在植入后的第一周到几年内，是一种针对供者心脏的单核炎症反应，在移植后的第一年可能会发生高达30%的患者。经颈静脉心内膜心肌活检是诊断急性细胞排斥反应的金标准，每周一次，然后每隔一周进行一次，持续几个月。急性抗体介导的排斥反应发生在移植后几天到几个月，由针对供体内皮细胞或人类白细胞抗原的抗体引发。

6.肾功能衰竭

需要血液透析的肾功能衰竭发生在1-15%的心脏移植受者中，并且与显著更高的死亡率和慢性肾功能衰竭的风险增加有关。使用单克隆或多克隆抗体有助于推迟肾毒性免疫抑制药物的使用，应考虑用于高危患者或在移植后即刻发展为恶化肾功能衰竭的患者。利尿剂治疗一般在移植后的头几天开始，中心静脉压维持在5-12 mmHg。如果患者有低尿量或无尿量，或血清肌酐急剧升高，应及早考虑血液透析以进行容量管理和肾脏替代治疗。

结果

大约85-90%的患者在心脏移植后存活1年，3年存活率为75%。早期死亡的受体危险因素包括高龄、女性、既有肝或肾功能不全、心力衰竭的缺血性或先天性病因、机械通气和主动脉内气囊反搏或体外循环。

膜氧合作为一种桥梁形式。供者危险因素包括供者年龄、缺血时间、左心室肥厚和肌钙蛋白升高。早期受体死亡的最常见原因包括移植物衰竭、排斥反应和感染。晚期死亡更常见的原因是移植物血管病变、感染和恶性肿瘤。大约90%的存活患者报告在移植后1年没有功能限制，35%的患者重返工作岗位。

后语：保护好心脏，它很脆弱！当两颗心有交集后就是“心心相印”

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