颈椎固定患者—何种插管设备更优？

若患者有不稳定的脊柱损伤，外固定限制颈椎活动可预防脊柱过度或异常活动引起继发性颈椎损伤，但这同时造成了使用普通Macintosh喉镜暴露困难，继而提高了插管失败的风险。因此，使用其他插管工具可能在理论上优于普通喉镜。既往已有许多随机对照试验 (RCT) 比较各种插管工具用于颈椎活动受限患者的优劣。一项发表于2014年10月的系统评价将各种插管设备进行比较，发现尽管理论上多种插管工具可能有优越性，但只有Airtraq™可显着降低首次插管失败的风险。近些年，随着临床中对这类患者的关注度提高，越来越多的临床试验相继开展，但各种工具的相对优势仍然不确定。本研究排除了未设Macintosh做对照的研究，并使用网状meta分析同时分析2个以上干预措施，以期能得到一个针对颈椎固定患者的各种插管工具的效能排名。

本研究通过MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane 图书馆数据库检索了2019年12月20号以前发表的文章，筛选了比较2个及以上的插管工具在成年颈椎固定患者经口气管插管的RCT，排除综述、个案、及包含清醒插管研究、儿童、尸体或人体模型等要素的文章。颈椎固定的方式包括手法保持轴线稳定性（MILS）、颈托、头部固定器或用绷带固定头部两点以上。若RCT涉及结合几种插管方式（例如使用纤维镜引导下行LMA Fastrach™插管），则会被剃除；试验组或亚组中涉及鼻插或放置双腔管，也被排除在外；试验若只使用Macintosh喉镜作为其他插管方式的辅助，则可纳入。试验若使用相同插管工具的不同版本，则将被整合，除非试验是为了比较在使用不同版本（例如 C-MAC™ 与 C-MAC™ D Blade）气管插管时的优劣。

本研究关注的主要结局是首次插管成功率，次要结局还包括了Cormack-Lehane 1级、持续时间、首次插管成功用时及牙齿或唇损伤、出血或粘膜损伤（局部并发症）的发生风险，同时研究提取了以下指标：纳入标准、颈椎固定方法、 颈椎活动度指标、样本量、受试者临床基本资料、研究的插管方法以及使用的气管导管或插管的辅助工具。

两名研究者对检索到的文献独立筛选、异议处商定，以得到符合上述纳入标准并有至少一个感兴趣的结局指标的所有RCT试验研究。针对同一种插管工具，若有至少两项试验都对同一个结局进行了对比，则会进一步纳入NMA分析。

研究者检索出共 1694 条记录中，确定了80项符合条件的研究（PRISMA 流程图，图1），共研究了26个插管方法。其中71项研究种为没有颈椎病变的患者接受的择期手术（模拟场景），8项研究中患者行择期颈椎手术，还有一项研究围绕外伤患者的紧急插管。对于颈椎固定方法，有48 项研究使用了MILS，另有 30 项研究使用了颈托，还有两项研究使用了替代方法。

有75项研究进一步行NMA分析，包括8039 名受试者数据及21个插管工具：Macintosh、Airtraq™、Airway Scope™、A.P. Advance™、Bonfils™、Bullard™、C-MAC™、C-MAC™ D Blade、flexible fibrescope、GlideScope™、King Vision™、LMA CTrach™、LMA Fastrach™、Trachlight™、McCoy、McGrath™、OptiScope™、SensaScope™、Shikani Optical Stylet™、Stylet-Scope™、TruView EVO2™。研究提取了不同插管工具间首次插管成功的数据，其中，Macintosh的样本量最大且随机，并与其他插管设备有最直接比较（图 2）。 每个设备都直接与网络中的至少两个其他设备进行比较。四种设备没有与 Macintosh 的直接比较：Bullard™、C-MAC D Blade™、OptiScope™ 和 Trachlight™。

 大多数研究在随机序列生成、数据完整性、插管者经验、患者的临床特性及资金来源等方面偏倚风险小。而针对隐藏分组和选择性结果报告方面，大多数研究中并未提及或信息不明确，故而被认为存在“不明”偏倚风险。由于不可能使插管者或结局评估者致盲，因此所有研究被认定偏倚风险高（图3）。

首次插管成功

69 项研究纳入6964名受试者，报告了20个插管工具的首次插管成功情况。合并了使用 Macintosh喉镜进行对照研究数据，其首次插管成功率为 75.67%，95%置信区间为73.41%~77.93%。有5种插管工具在首次插管成功率的表现上明显优于Macintosh喉镜（图 4）。

 根据每个插管工具首次插管成功的预期SUCRA 值和排名（图 5），McGrath以92%的概率排名第一，而 LMA Fastrach 只有9% 的概率排名最后。 

Cormacke-Lehane 分级

41项研究纳入4510 名受试者，报告了13种插管工具的Cormacke-Lehane 分级情况。合并所有数据后，显示Macintosh喉镜暴露为CL-1级的概率为 27.66%，95%置信区间为25.32%~30.01%。除了A.P. Advance™和McCoy，其他插管工具相对于Macintosh喉镜暴露 CL-1 级视野的可能性更高（图 4）。根据每个插管工具暴露视野为Cormacke-Lehane 1级的预期SUCRA 值和排名（图 5），Airway Scope以99%的概率排名第一，而Macintosh喉镜以2%的概率排名最后。 

插管用时

73项研究纳入4510名受试者，报告了20个插管工具在首次成功插管的用时。合并了使用 Macintosh喉镜进行对照研究数据，其插管用时为36.7秒，95%置信区间为11.0s~73.2s。相较于Macintosh喉镜，使用 A.P. Advance™、LMA CTrach™、flexible fibrescope和 LMA Fastrach™ 进行气管插管时，首次成功插管用时明显更长，并且没有插管工具在统计学上有更短用时（图 4）。根据每个插管工具插管用时的预期SUCRA 值和排名（图 5），Airtraq™以88%的概率排名第一，而flexible fibrescope和 LMA Fastrach™以4%的概率排名最后。 

局部并发症

56项研究纳入6042名受试者，报告了20个插管工具发生局部并发症的风险。合并了使用 Macintosh喉镜进行对照研究数据，其局部并发症发生率为12.61%，95%置信区间为10.60%~14.62%。相较于Macintosh喉镜，五个设备发生并发症风险更低，且有一种设备并发症风险明显更高（图 4）。根据每个插管工具插管用时的预期SUCRA 值和排名（图 5），McGrath和C-MAC-D Blade以88%的概率排名第一，而LMA Fastrach以2%的概率排名最后。 

亚组分析

研究预先指定了两个亚组，其一包括有引导气管导管装置的插管工具，另一组则为使用 MILS 作为固定颈椎方法的研究。结果显示：当有辅助装置“引导”气管插管时，使用Glide- Scope™ 的首次插管成功率显著提高，而使用 LMA Fastrach™ 和 Shikani Optical Stylet™.首次插管成功率则降低。关于CL-1 级暴露情况和插管用时则与是否使用引导装置并无明显相关性。Bullard™在使用引导气管导管装置辅助时，则会显著降低局部并发症发生风险。当使用MILS 作为固定技术时，只有 Airway Scope™ 的首次插管成功的概率会显著提高，而McGrath™则会降低。

在对行颈椎固定后的病人进行气管插管时，选择 McGrath™、C-MAC™ D Blade 和 Airtraq™ 可显著提高首次插管成功率，同时能降低局部并发症发生风险。同时，在使用导管引导工具的情况下，King Vision™、C-MAC™ 和 GlideScope ™也显著提高了首次插管成功率。当使用 MILS固定颈椎时，只有 Airway Scope™ 可提高首次插管成功率，但须警惕在紧急情况下使用MILS有引起气道污染的可能。

颈椎固定的病人多见于颈椎外伤及颈椎手术后。随着人们生活习惯的改变和手术技术的发展，颈椎手术，特别是颈前路手术近些年得到了推广。颈椎手术的增加给麻醉医生带来了新的挑战，特别是气道管理的问题，本文就如何选择最优的插管方式进行了研究。

本研究对多种插管方式的首次插管成功率、Cormacke-Lehane分级、插管用时、局部并发症等方面进行了比较。我们麻醉医生面对困难气道最为关注的则是插管成功率，结果显示几种视频喉镜包括McGrath™、C-MAC™ D Blade和Airtraq™ 均可显著提高首次插管成功率，而另外几种有导管引导工具的视频喉镜如King Vision™、C-MAC™ 和 GlideScope也显著提高了首次插管成功率，而喉罩成功率最低。同时喉罩的并发症率也是最低的。

值得我们注意的是，纤维支气管镜并没有显示出比其他视频喉镜更突出的地方，而且耗时最长。这也为我们在临床工作中选择何种插管方法提供参考。但保留自主呼吸仍然是最安全的一种方式。当然，本研究也存在局限性，插管人员和评估人员没有盲法，经验不同的麻醉医生，插管的成功率和耗时肯定不同。同时不要忘记，术前详细的评估也是插管成功的关键。

编译：金迪、王娜；点评：袁红斌