异位肾结石微创治疗1例并文献复习

J Int Med Res. 2019 Sep; 47(9): 4544–4550.

Published online 2019 Aug 5. doi: 10.1177/0300060519865845

PMCID: PMC6753573

PMID: 31378109

Minimally invasive treatment of an ectopic kidney stone: a case report and literature review

Chenglu Wang,* Lu Jin,* Xinyang Zhao, Guobin Li, and Boxin Xue

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简短摘要 异位盆腔肾是一种罕见的先天性异常，并发症发生率高，如反流、肾积水、肾结石，甚至肾功能衰竭。我们在此报告一例经腹腔镜肾盂取石术治疗左侧盆腔肾结石的病例，并根据已发表的文献讨论各种手术程序。一名 64 岁女性于 2017 年 10 月因全身无力和偶发的非特异性腰痛就诊于我院。计算机断层扫描显示 2.6 cm 的肾盂结石位于左侧异位肾盂肾并伴有严重的肾积水。患者接受了经腹腔镜肾盂取石术，术后 7 天出院。异位肾结石有多种治疗方法。正确的术前评估和选择最合适的手术程序在成功治疗中起着至关重要的作用。Keywords: 盆腔肾, 手术, 解剖变异, 肾异位症, 肾结石, 肾盂取石术

前言    后肾起源于骶骨区域，随后在发育过程中变得更靠颅骨。不能从骨盆上升到肾窝的肾脏被认为是异位盆腔肾脏。在尸检系列中，肾异位的实际发生率估计为 900 分之一，没有显着的性别相关差异。1此外，据报道，盆腔肾的发生率为 2200 分之一至 3000.2 由于异常解剖结构和异常旋转一个异位的盆腔肾，受累的患者通常同时存在结构和结构异常。反流、肾积水、肾结石甚至肾功能衰竭等疾病在有盆腔肾的患者中比没有肾盂肾的患者更常见。肾结石是异位盆腔肾患者输尿管盆腔交界处阻塞的最常见原因之一。此类结石的各种治疗方法包括体外冲击波碎石术 (ESWL)、输尿管软镜、腹腔镜辅助经皮肾镜取石术 (PNL) 和腹腔镜肾盂取石术。最近有报道称，腹腔镜和输尿管软镜联合进行肾盂成形术以及机器人辅助腹腔镜肾盂成形术是这些患者的新型治疗方式。3,4 我们在此描述了一名患有异位肾结石和全身无力的患者，该患者最初是误诊为神经系统疾病，并参考以前发表的文献讨论病例。

案例报告 本研究经苏州大学附属第二医院当地伦理委员会批准，患者知情同意。一名 64 岁女性最初于 2017 年 10 月到我们的神经内科诊所就诊，以评估全身无力和偶尔的非特异性腰痛。除了慢性高血压，她的病史无异常。体格检查未见腹部异常。患者的基线血液学和生化参数正常。实验室检查通过尿培养显示菌尿。没有对比材料的计算机断层扫描显示位于左髂窝的异位肾脏伴有严重的肾积水和肾盂结石（图 1）。神经科医师相应地将患者转诊至泌尿外科诊所。逆行肾盂造影显示肾盂显着扩张、严重的肾积水、输尿管严重弯曲并伴有异位盆腔肾。该患者在治疗尿路感染后接受了经腹腔镜肾盂取石术。她被放置在仰卧位，左侧侧平。气腹是通过气腹针建立的。将 10 毫米可视化腹腔镜套管针放置在脐水平。两个 5 毫米端口插入左右中线，脐下半掌宽。一个额外的 12 毫米端口被放置在右髂窝。进行肾盂切开术，然后用腹腔镜钳取出结石。它被放置在一块手术手套中，以便从腹腔中取出。我们通过肾盂切口在左输尿管中放置一个双 J 支架，然后用 3-0 聚乳酸封闭肾盂切开边缘。手术区放置一根 20-Fr 硅橡胶导管用于术后引流。术后第3天拔除引流管，住院1周，无并发症。在她的随访中，静脉肾盂造影显示结石清除，无肾积水（图 2）。出院4周后取出双J支架。

Figure 1.

术前逆行肾盂造影。 明显曲折的输尿管和盆腔肾积水是明显的。

Figure 2..术后静脉肾盂造影。

讨论

    异位肾可见于骨盆、髂骨、胸部或腹部；此外，它可以是对侧或交叉融合。发育中的胎儿输尿管芽和 Wolffian 管发育不良被认为是异位盆腔肾的胚胎学原因。由于异位盆腔肾的位置、方向和形状异常，肾积水和肾结石等疾病在这些患者中更为常见。因此，由于这种肾脏的结构和结构异常，盆腔肾结石的治疗对泌尿科医生来说仍然具有挑战性。俯卧位 ESWL 于 1988 年首次被认为是治疗盆腔肾结石患者的无创方法。多项研究表明，ESWL 可被推荐作为异常肾结石的一线治疗选择，因为结石清除率高. 然而，Demirkesen 等人  报道，正常肾脏的 ESWL 无结石率高于异常肾脏（分别为 78% 和 56%），并且异常肾脏的无临床意义的结石率更高残留碎片比正常肾脏（分别为 37% 和 18.5%）。因此，ESWL 被视为首选的无创治疗方式，但其治疗盆腔肾结石的成功率相对较低。输尿管软镜以其屈曲和偏转的优点而成为中小肾结石的替代治疗方法。几项研究表明，输尿管软镜在盆腔肾脏患者中的成功率从 75.0% 到 84.7% 不等。9-11 尽管如此，包括输尿管扭曲和肾脏旋转不良在内的解剖学改变被认为是增加手术难度的重要因素。输尿管软镜治疗对结石清除率的影响。Chang 和 Dretler 于 1996 年报道了第一例腹腔镜肾盂取石术。他们描述了导管拔除后腹膜漏尿。同样在 1996 年，Harmon 等人 在未关闭肾盂切开术部位的情况下对患者进行了腹腔镜肾盂取石术。由于患者术后尿漏时间较长，留置支架和导尿管直到术后第 6 天才取出。近年来，随着腹腔镜手术领域经验的增加和技术的进步，腹腔镜肾盂取石术被认为是一种是治疗盆腔肾结石的有效方法，发病率低。经腹膜、腹膜后和经肠系膜通路是腹腔镜肾盂取石术最可行的三种方法，各有其优势。经腹腔途径的优点是可以清楚暴露相关结构以及异常血管。可以在没有尿液污染腹膜的情况下实现腹膜后腹腔镜方法。经肠系膜途径可以更快地获得盆腔肾脏表面的可见性。Yin 等人 4 报道，在肾盂成形术中结合腹腔镜和输尿管软镜可以成为难以接近的肾盂结石患者的替代治疗程序。他们治疗了 16 例患者，结石清除率 100%，随访未发现结石复发。腹腔镜肾盂取石术治疗盆腔肾结石患者的总体效果令人满意。因此，考虑进行腹腔镜肾盂取石术治疗单个盆腔肾结石，尤其是肾盂结石的不错选择。16 PNL 是去除大肾结石的一线治疗选择。虽然一些作者建议使用超声或计算机断层扫描引导来实现盆腔肾结石患者的经皮通路，但仍然存在损伤周围内脏和主要血管的高风险。 腹腔镜辅助 PNL 用于盆腔异位肾是1985 年由 Eshghi 等人 首次提出。1998 年 Holman 和 Toth19 成功地对 15 名盆腔肾结石患者进行了经腹腔镜辅助 PNL。他们动员了周围的肠环并解剖了肠道，以确保在特伦德伦伯卧位的腹腔镜下可以看到肾脏。Zafar 和 Lingeman2 描述了 1996 年接受腹腔镜辅助 PNL 的两名异位肾患者。他们在肾镜取石手术后对肾切开部位进行了腹腔镜缝合，以避免放置经腹膜肾造瘘管。Troxel 等人 20 报道了一种改进的腹腔镜技术，包括腹膜外方法进入盆腔肾脏和腹膜外放置引流管以限制术后最小引流。2007 年，El-Kappany 等人 21 使用腹腔镜辅助 PNL 成功治疗了 5 名患者，没有术中或术后并发症。除了腹腔镜辅助 PNL 外，还描述了几种不同寻常的方法，包括上入路、透视引导下的经坐骨入路和 PNL 入路期间的经肝入路，以降低上覆肠道和异常血管结构损伤的风险。虽然据报道腹腔镜辅助 PNL 术后结石复发率高于腹腔镜肾盂取石术，并且患者术后可能需要后续治疗，但腹腔镜辅助 PNL 仍然是异位肾盂肾结石患者不可替代的治疗选择。 机器人辅助技术已逐渐成为微创手术的关键部分。使用此类技术可以帮助克服与腹腔镜技术相关的技术挑战。接受机器人辅助手术的患者通常比接受开放式手术或纯腹腔镜手术的患者有更好的结果。Nayyar 等人报道了首例机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗异位盆腔肾。在他们的研究中，手术持续时间为 56 分钟，患者在第三天出院，没有短期3 然而，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术与纯腹腔镜手术或腹腔镜辅助PNL的临床结果仍需长期随访。

结论 在本例中，一名临床上无症状的盆腔肾异位患者，严重肾积水和明显曲折的输尿管伴有肾盂结石。有几种治疗方式可用于异位肾结石患者，包括 ESWL、输尿管软镜检查、腹腔镜辅助 PNL、腹腔镜肾盂取石术和机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。由于我们患者的肾盂结石较大，我们进行了腹腔镜经腹肾盂取石术。ESWL 是一种更好的治疗方法，适用于盆腔结石小于 1.5 cm 的异位肾或拒绝侵入性手术的患者。对于异位肾盂肾结石患者，腹腔镜辅助 PNL 可能是一种安全有效的治疗方法。我们的案例和已发表的文献表明，适当的术前评估和选择最合适的手术程序在治疗异位盆腔肾结石患者中起着至关重要的作用。

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