非创伤性后尿道狭窄的尿道重建治疗 | 尿道狭窄诊断治疗指南

2021
09/29

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医学镜界
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泌尿外科医生学习联盟特邀国内权威机构对欧洲泌尿外科学会(EAU)2021版指南进行全文翻译。

  

6.3.5.1.3 非创伤性后尿道狭窄的尿道重建治疗  

如果后尿道狭窄腔内治疗(反复)失败或完全闭塞,可考虑对有意愿接受手术的患者进行下尿道重建治疗(图6.1)。尿道重建术式的选择取决于狭窄的长度、位置、管腔粗细、狭窄原因、控尿情况、膀胱功能、既往放疗史、患者意愿和外科医生的专业技能。

 

图6.1:非创伤性后尿道梗阻/狭窄下尿路重建术的选择

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6.3.5.1.3.1 膀胱尿道再吻合治疗前列腺癌根治术后的膀胱尿道吻合口闭锁  

狭窄段切除后,可行膀胱尿道再吻合术(ReDo VUA)治疗。这种手术可通过耻骨后、会阴、腹会阴联合入路或机器人辅助入路进行。Nikolavsky等学者提出可采用经耻骨后入路治疗累及膀胱颈的VUA、经会阴入路治疗未累及膀胱颈的短段VUA、经腹会阴联合入路治疗累及膀胱颈的长段(>3 cm)VUA。ReDo-VUA必须做到无张力吻合,可通过两种方法达到,第一,将膀胱下移(耻骨后入路);第二,充分游离球部尿道以减少吻合张力,必要时进行阴茎脚中隔切开、耻骨下缘切除(会阴入路)。或者,将两种方法联合使用(腹会阴联合入路)。Dinerman等学者曾采用机器人辅助腹腔镜经腹会阴联合入路治疗一个例长4.5cm的膀胱尿道吻合口完全闭塞患者。Kirshenbaum等也报道了采用机器人辅助腹腔镜经腹入路的方法。无论采用何种入路,由于耻骨联合下方尿道狭窄的位置较深,且接近尿道外括约肌,因此该手术在技术上要求较高。因此,手术相关的并发症发生率必须考虑在内。由于大多数VUAS患者都足够健康,能够耐受前列腺癌根治术,因此这些患者同样希望能够继续保持健康,并且接受VUAS手术重建治疗。

 

表6.9:ReDo膀胱尿道吻合术的效果

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FU=随访;N=患者数;NR=未报告;RT=放疗;UTI=尿路感染。*ReDo Vua之前尿失禁。**11名患者中有4名出现新发尿失禁。*社会性l continent(1垫/天)。

 

无放疗史的患者接受ReDo VUA手术后的尿道通畅率为60% ~ 91%(表6.9)。既往放疗史是手术治疗失败的一项危险因素。此外,放疗相关的膀胱毒性可能引起膀胱容量减少、膀胱顺应性降低、膀胱痉挛和膀胱疼痛,以及尿道坏死都可能导致手术重建失败(见下文)。ReDo VUA仅适用于膀胱功能正常且无尿道及周围组织病变(尿道坏死、钙化、尿瘘)的患者。利用组织瓣(股薄肌瓣、腹膜瓣)填塞支撑和保护吻合口可能对放疗患者有益。

 

在经会阴入路中,尿失禁是不可避免的,因为这种入路会破坏尿道外括约肌。对于耻骨后入路,Pfalzgraf等学者报道11例患者中仅有4例(36%)出现新发尿失禁。在Nikolavsky的一项研究中,他们主要采用耻骨后入路,尿失禁的发生率为58%。Kirshenbaum等学者也报道了机器人辅助腹腔镜经耻骨后入路治疗的5例患者没有发生尿失禁。Giudice等学者报道,4例采用耻骨后入路治疗的患者有1例出现了尿失禁。因此,一些学者建议术前控尿良好的患者首选耻骨后入路,但尚无研究比较过这两种入路所致尿失禁发生率的差异。此外,经耻骨后入路不进行会阴部操作,保留会阴解剖以及血管结构,这有利于降低后期植入人工尿道括约肌的难度(Artificial urinary sphincter, AUS)。人工尿道括约肌植入应推迟进行,因为存在VUAS复发的风险,并且在AUS袖带植入的情况下难以治疗任何复发的VUAS 。关于AUS植入的确切时间,文献报道不一,但大多数学者建议至少在ReDo VUA术后等待3 ~ 6个月,以确保术后尿道通畅。

由于这种疾病的复杂性,EAU尿道狭窄委员会建议VUAS手术重建只能在有经验的医疗中心进行,尤其是有放疗史或其他能量消融治疗后的患者。

证据摘要  LE  
未放疗患者重做VUA的通畅率为60-91%,放疗后闭塞性VUAS或腔内治疗无效的VUA患者的通畅率为67%。  3  
经会阴重做VUA是不可避免的。如果能保证重做VUA通畅,三到六个月后可以进行人工尿道括约肌置入。  3  
耻骨后再造性尿失禁发生率为0-58%。  3  

建议

强度等级

对膀胱功能正常、闭塞性膀胱尿道吻合口狭窄或腔内治疗无效的膀胱尿道吻合口狭窄的非放疗患者和放疗后膀胱功能正常的患者行重做膀胱尿道吻合术(VUA)。  弱  
提醒患者,经会阴重做VUA后尿失禁(UI)是不可避免的,在下一阶段,至少在三到六个月后,可能需要随后的抗尿失禁手术。  强  
如果患者术前可控,可通过耻骨后入路重做VUA。  弱  

6.3.5.1.3.2 良性前列腺梗阻术后后尿道狭窄

3.5.1.3.2.1 膀胱颈部重建术治疗良性前列腺梗阻术后膀胱颈部梗阻    

通过嵌入膀胱壁瓣扩大膀胱颈口(Y-V或T型膀胱颈部成形术),可同时切除瘢痕组织,也可不切除。这类术式可用于反复内镜治疗失败的难治性BNS。术后随访14到45个月,尿道通畅率为83% ~ 100%。而且,通过微创方法的方法(腹腔镜,机器人辅助)进行膀胱颈部重建是未来的趋势。文献报道的新发尿失禁发生率为0% ~ 14%。患者满意度很高,88.5%的患者对手术表示满意,75%的患者生活质量得到改善。最近,一个病例报告中成功地报道了一种利用机器人辅助腹腔镜下嵌入颊粘膜的膀胱颈部扩大成形术,但这种技术的疗效还需进一步的研究证实。

 

更多信息详见补充材料表S6.14。

 

证据摘要  LE  
Y-V或T形膀胱颈重建术治疗难治性BNS,通畅率83-100%。  3  
膀胱颈重建术后尿失禁发生率高达14%,BPO手术后BMS重建术后尿失禁发生率高达25%。  3  
建议  

强度等级

Y-V或T形膀胱颈重建术治疗难治性膀胱颈狭窄。  弱  
警惕有良性前列腺梗阻手术病史的BNS或球膜尿道狭窄重建术后发生尿失禁的患者。  强  

  6.3.5.1.3.2.2 良性前列腺梗阻术后球膜部尿道狭窄  

经尿道前列腺电切术或单纯前列腺切除术后的球膜性尿道狭窄(BMS),可参考球部尿道狭窄进行处理,根据尿道狭窄的长度以及管腔狭窄的程度,可采用狭窄段切除一期吻合(Excision and primary anastomosis, EPA)或移植物尿道扩大成形术进行治疗。由于重建部靠近尿道外括约肌,而且膀胱颈在良性前列腺梗阻(benign prostatic obstruction, BPO)手术中已经受损,因此存在尿失禁的风险(高达25%)。

  6.3.5.1.3.3 放疗/高能量治疗引起的后尿道狭窄   6.3.5.1.3.3.1放疗/高能量治疗引起的球膜部尿道狭窄  

治疗放疗相关尿道狭窄的主要挑战在于放疗导致的组织损伤、愈合能力受损,不仅仅是狭窄本身,还包括邻近尿道瘢痕的近端和远端组织。此外,狭窄部位与尿道外括约肌的距离较近也会导致手术更加复杂。长期以来,因为这些困难,放疗相关的BMS患者被认为不适于进行尿道重建,如果内镜治疗失败或内镜治疗不可行,则采用尿流改道治疗。

 

大多放疗相关的BMS长度较短,在这种情况下EPA是可行的。文献报道的尿道通畅率为67% ~ 95%,有33% ~ 36%的患者出现了新发尿失禁,这似乎比球部和外伤性后尿道狭窄的尿失禁发生率要高(详见第6.3.2节和第6.3.5节)。据Chung等学者报道,36例放疗相关的BMS患者接受EPA治疗后,有12例(33%)出现了新发尿失禁,而33例PFUI患者接受EPA治疗后,仅4例(12%)出现新发尿失禁(p=0.05)。

 

EPA手术的优点是在组织血供较差的部位避免了移植物或局部皮瓣的使用。然而,EPA不适用于长段的BMS,在这种情况下,尽管存在上述问题,仍有必要进行尿道扩大成形术。Glass等学者将长度大于2.5 cm作为标准来进行尿道扩大成形术,而Meeks等将标准定为2 cm。一些学者甚至将尿道扩大成形术作为放疗相关BMS治疗的标准术式。在背侧嵌入或在腹侧加盖移植物的尿道扩大成形术都曾被报道用于放疗相关BMS的治疗。在没有良好血管床的情况下,有学者也提出在移植物腹侧加盖尿道成形时利用股薄肌瓣改善局部血供。尿道扩大成形术的通畅率为50% ~ 83%,术后新发尿失禁的发生率为11% ~ 50%(详见补充材料表S6.15)。据Rourke等学者报道,EPA和尿道扩大成形术的通畅率分别为91%和75%,但这种差异并没有达到统计学意义(p=0.31)。值得注意的是,与EPA相比,尿道扩大成形术治疗的狭窄长度明显更长(分别为2.1和6.1 cm;p<0.001)。在新发尿失禁(26% vs 25%;p=1)、新发ED(35% vs 0%;p=0.06)或其他不良事件(30%比33%;p=1)方面,EPA与尿道扩大成形术并无显著差异。

6.3.5.1.3.3.2 放疗/高能量治疗引起的前列腺部尿道狭窄  

放疗和高能量治疗(冷冻消融、HIFU)可能引起前列腺组织坏死、脱落和梗阻。对TUR多次治疗失败、膀胱容量良好的的难治性前列腺部尿道狭窄病例,可通过挽救性前列腺切除术进行治疗,但需考虑到挽救性前列腺切除术的并发症发生率(直肠损伤、VUAS、尿失禁)。Mundy等学者采用这种方法治疗了9例患者,其中6例(67%)术后尿道通畅,1例(11%)因重度尿失禁需要接受AUS治疗。

至于耻骨上尿流改道,需充分考虑膀胱功能受损、尿道坏死和/或尿道周围病变,尤其是因膀胱疼痛或痉挛而不能耐受耻骨上膀胱造瘘管的情况。

 

最近,有研究报道在局部血供和组织条件较差部位,可采用一种“尿道拖入”方法替代尿流改道,用于重建放疗后毁损的后尿道和功能障碍的膀胱。这种新型的下尿路重建术联合了多种术式,包括:挽救性膀胱切除、回肠原位新膀胱以及尿道拖入术。下尿路重建成功后,二期再植入AUS。所有的8例患者在中位随访58个月(16 ~ 84个月)后仍保持尿道通畅,5例患者在第一期手术后出现了低级别并发症,但无高级别并发症发生。但8例患者中有4例(50%)出现袖带腐蚀,需要取出并重新植入。在中位数为2次的翻修手术后(0 ~ 4次),所有患者都实现了社会控尿,提高了生活质量。这项技术仍需要进一步的验证才能推荐使用。

证据摘要  LE  
对于放射性BMS,EPA和尿道成形术的通畅率分别为67-95%和50-83%。  3  
放疗诱导的长于2-2.5厘米的BMS很少符合EPA的要求。  3  
放射性BMS术后新发尿失禁和新发ED的发生率分别为11-50%和0-35%。  3  
挽救性前列腺切除术能使67%的前列腺狭窄患者在放疗或高能治疗后获得通畅,但发病率很高。  4  
建议  强度等级  
对于内镜治疗无效的短的(<2.5 cm)放射诱导球膜狭窄(BMS),根据外科医生的经验,可采用切除一期吻合术(EPA)或尿道扩大成形术。  弱  
对长(>2.5 cm)的放射诱导的BMS进行尿道成形术。  弱  
警告患者放射性BMS尿道成形术后发生新发大小便失禁和新发勃起功能障碍的风险。  强  
对有足够膀胱功能的有动力和健康的患者提供保留性前列腺切除术,以防因放疗或高能量治疗引起的前列腺狭窄。  弱  

6.3.5.1.4 非创伤性后尿道狭窄的膀胱全切和尿流改道  

在复杂和/或复发的病例中,由于存在严重组织坏死、钙化和严重的并发症,尤其是剧烈疼痛,下尿路重建是不可能实现或不适用的。顽固性血尿或尿瘘也可能是放弃尿道排尿出口的其他原因。通常情况下,此类患者都会有盆腔放疗或高能量前列腺癌治疗史,并曾多次尝试重建手术治疗。此外,同样重要的是,毁损性后尿道的任何治疗选择都取决于良好的膀胱容量、顺应性和功能,从而能够保留膀胱以及健康的下段输尿管。最后的治疗选择是尿流改道(可控或不可控)或同时行膀胱全切。已经有多种治疗方法被报道,各种方法的选择在很大程度上取决于膀胱容量、局部症状、患者的状态和期望。尿流改道同时行膀胱全切可减轻盆腔放疗后常见的顽固性膀胱疼痛、痉挛和血尿症状。Sack等学者曾开展了一项关于放疗或冷冻治疗相关尿道狭窄患者的回顾性研究,总共有15例患者,患者的满意度为100%,绝大多数患者平均会在13个月后接受这种膀胱全切手术。在Faris等学者一项报道中,有27%的患者由于难治性胃肠疾病也需要同时进行肠道改道,显示出该类疾病的复杂性。

证据摘要  LE  
尿流改道可改善下尿路损伤患者的生活质量,满意率高。  3  
膀胱切除术能够缓解顽固性膀胱疼痛、痉挛和血尿的症状。  3  
建议  强度等级  
对复发或复杂的膀胱容量缺失和/或局部症状缺失的患者进行尿流改道手术。  弱  
对顽固性膀胱疼痛、痉挛和/或血尿的患者,在尿流改道时行膀胱切除术。  弱  

(未完待续……)    

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关键词:
非创伤性,通畅率,尿失禁,BMS,尿道,指南,治疗,狭窄,膀胱,患者

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