《病历不见了,可以补记吗?》一文发表后,引发不少关注。所以有人说,病历遗失后怎么处理当然重要,但最好还是不发生。
如何防止病历资料遗失?简言之,
严格遵守《医疗机构病历管理规定》
。1.
医务人员要及时将检查资料及患方签署的医疗文书归入病历在诊疗活动中,有大量的化验、医学影像检查等需要在一定时间之后才能出具结果。
这中间的时间差,可能导致检查报告单未及时归入病历,
甚至遗失。因此,医务人员要在上述检查报告单出具后及时归入病历中,至迟不应超过24小时。此
外,在诊疗活动中经常需要患者或家属签署各种知情同意书等文件。签署文件的地点可能在医生办公室、护士办公室、谈话室、病房甚至手术室门外等,所以医务人员在患者或家属签署文书后,要及时将材料归入病历,切忌随意存放。曾有一起案件,医患双方争议焦点本来是手术该不该做的问题。在证据交换环节,却发现病历中少了手术知情同意书。后经多番查找,在经治医生办公桌的抽屉里发现了那份材料。由于患者对该份材料真实性不予认可,医方只得申请笔迹鉴定,大费周章。
在院病历是正在形成和使用中的资料。与在院病历接触的人员众多,因此在管理上尤其需要细化。除及时将有关资料归入病历外,医务人员使用病历后要及时放回病历车。病历车应当及时上锁,严禁非医务人员进入护士站或医生办公室查阅病历。
在
患者要求复制在院病历时,要
注意住
院病历的完整
性。
如果需要将
病历带出
病区
复印时,应由病区指定专门人员负责携带和保管。有条件的医院,要积极推广使用真正意义上的电子病历系统,以确保病历安全。病案的重要价值之一是为医学研究、教学工作提供基础资料。
因此,调阅病案便成为医院工作中的常态。
有的医院允许病案出借,甚至出借时间较长,遗失风险显著增加。为确保病案安全,医院必须制定并严格落实病案调阅、借阅制度,明确相关要求,严禁无关人员擅自调阅、借阅病案。4.医院保管门(急)诊病历时,要高度重视病历流动过程的管理但当门(急)诊病历由医院保管时,根据“谁保管、谁负责”的原则,医院必须恰当履行保管义务。
因医院管理不善,导致门(急)诊病历资料遗失,医院应当承担相应的责任。医院保管的纸质门(急)诊病历,在诊疗活动中因交接频繁等原因,易于发生遗失现象。为防止病历在流动过程中遗失,医院应当指定专人将病历送到患者就诊的科室。如果患者在多科室就诊的,应当由医院指定专人送达后续就诊科室,不宜直接交给患者传递。在患者结束诊疗活动后24小时内,要及时收回门(急)诊病历。如果发现病历遗失,应立即查找,必要时报警处理。