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【小贴士】如何防止病历遗失？

2021
09/28
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舒广伟｜医疗律师
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《病历不见了，可以补记吗？》一文发表后，引发不少关注。
病历遗失是小概率事件，但一旦发生却会引发大麻烦。
所以有人说，病历遗失后怎么处理当然重要，但最好还是不发生。
所言极是。
如何防止病历资料遗失？简言之， 严格遵守《医疗机构病历管理规定》 。
但规定那么多，哪能记得住？！
So，本文选择重要且易于忽视的几点和大家聊一聊。
1. 医务人员要及时将检查资料及患方签署的医疗文书归入病历
在诊疗活动中，有大量的化验、医学影像检查等需要在一定时间之后才能出具结果。 这中间的时间差，可能导致检查报告单未及时归入病历， 甚至遗失。
因此，医务人员要在上述检查报告单出具后及时归入病历中，至迟不应超过24小时。
此 外，在诊疗活动中经常需要患者或家属签署各种知情同意书等文件。签署文件的地点可能在医生办公室、护士办公室、谈话室、病房甚至手术室门外等，所以医务人员在患者或家属签署文书后，要及时将材料归入病历，切忌随意存放。
曾有一起案件，医患双方争议焦点本来是手术该不该做的问题。在证据交换环节，却发现病历中少了手术知情同意书。后经多番查找，在经治医生办公桌的抽屉里发现了那份材料。由于患者对该份材料真实性不予认可，医方只得申请笔迹鉴定，大费周章。
2.强化管理措施，保障在院病历安全
在院病历是正在形成和使用中的资料。与在院病历接触的人员众多，因此在管理上尤其需要细化。
除及时将有关资料归入病历外，医务人员使用病历后要及时放回病历车。病历车应当及时上锁，严禁非医务人员进入护士站或医生办公室查阅病历。
加强病区监控，防止病历被盗。
在 患者要求复制在院病历时，要 注意住 院病历的完整 性。 如果需要将 病历带出 病区 复印时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。
患者出院后，医生要及时整理病历并归档。
有条件的医院，要积极推广使用真正意义上的电子病历系统，以确保病历安全。
3.完善病案调阅、借阅制度并认真执行
在院病历整理归档后，即成病案。
病案的重要价值之一是为医学研究、教学工作提供基础资料。 因此，调阅病案便成为医院工作中的常态。 有的医院允许病案出借，甚至出借时间较长，遗失风险显著增加。
为确保病案安全，医院必须制定并严格落实病案调阅、借阅制度，明确相关要求，严禁无关人员擅自调阅、借阅病案。
4.医院保管门（急）诊病历时，要高度重视病历流动过程的管理
一般情况下，门（急）诊病历是由患者保管的。
但当门（急）诊病历由医院保管时，根据“谁保管、谁负责”的原则，医院必须恰当履行保管义务。 因医院管理不善，导致门（急）诊病历资料遗失，医院应当承担相应的责任。
医院保管的纸质门（急）诊病历，在诊疗活动中因交接频繁等原因，易于发生遗失现象。
为防止病历在流动过程中遗失，医院应当指定专人将病历送到患者就诊的科室。如果患者在多科室就诊的，应当由医院指定专人送达后续就诊科室，不宜直接交给患者传递。
在患者结束诊疗活动后24小时内，要及时收回门（急）诊病历。如果发现病历遗失，应立即查找，必要时报警处理。

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关键词:
医务人员,病历,遗失,资料,病区,调阅

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