医改在县｜加快医共体建设，广汉市点亮基层医疗服务能力提升之路

作者：富谷

来源：健康县域传媒

导读

四川省广汉市位于“天府之国”腹心地带核心区，自古就有“益州门户、蜀省要衢、通京孔道”之说，境内的三星堆遗址，被称为20世纪人类最伟大的考古发现之一，昭示了长江流域与黄河流域一样，同属中华文明的母体，被誉为“长江文明之源”。

截止2020年底，广汉市辖区内共有9镇3街道，总面积548.69平方公里，常住人口为62.61万人。

  近两年，围绕县域医共体建设的各种模式与经验被反复提及，从规模体量、操作时间及实际结果看仍多以各县域内医疗资源供给重构为主，尚处于集中增量阶段。   这一增量实际上是在原有存量医疗资源的基础上进行的一项整合，将农村三级医疗服务体系进行重塑，让基层的综合实力变强，也变得更加有序，从而更容易获得患者的选择。 从长期市场价值看，医共体建设无疑是利好百姓的，从架构设计层面看，这或将是现阶段我国医改从深水区走出的一条“有效路径”，但设想到落地之间关联众多，主体责任、人员结构、工作思路、协作互通、薪酬绩效等组织形态均需要量化且因地制宜。 本文，我们走进四川省广汉市，看看广汉市医共体建设这2年的成果如何？

01 基本情况

据官方数据显示，广汉市现有1所三级乙等综合医院（广汉市人民医院）、1所二级甲等中医医院（广汉市中医医院）、1所三级乙等妇幼保健院（广汉市妇幼保健院）、1所二级乙等精神病医院（广汉市精神病医院）、11个民营医院，2所部门办医院，9个乡镇卫生院， 4个社区卫生服务中心，3个社区卫生服务站，228个村卫生站， 180所个体诊所。

自2019年8月，被确定为国家级建设试点县后，广汉市围绕"架构、管理、利益、服务、发展、责任"六个方面，积极开展紧密型县域医共体建设工作，1年后，便实现县域就诊率85.27%，基层首诊率 68.27%的初步成效。

广汉市 2018-2020年医共体建设重要监测指标数据

02 设计思路与实践经验

在总结具体做法时，广汉市卫生健康委相关负责人分别从组织架构、管理体制、学科建设、人才下沉、财政投入、医保支付改革、基础信息化建设等角度谈了谈自己的看法。

在组织架构上，结合全市医疗机构基本情况，按照紧密型县域医共体建设试点的要求，出台《广汉市紧密型县域医疗卫生共同体建设试点实施方案（试行）》，组建广汉市人民医院医共体、广汉市中医医院医共体，将辖区村卫生站、社区卫生服务站纳入一体化管理。目前已完成医共体章程、医共体人力资源管理办法、医共体医疗质量管理办法、医共体财务管理办法、内审管理办法5个文件初稿拟定，为医共体健康发展，基层成员全方位的帮扶提供制度保障。

在管理体制上，一是明确由市长任主任、分管市长任副主任，各相关部门为成员的管理委员会；二是理顺管理机制，在市人民医院、市中医医院分别增挂市人民医院医共体指导服务中心、市中医医院医共体指导服务中心牌子，在医共体内设置医共体办公室、人事科教、财务管理、医疗管理、公共卫生管理、后勤保障等管理部门，负责日常运行管理；三是出台《广汉市医疗卫生机构人事薪酬制度改革十五条措施（试行），《广汉市卫生健康事业单位领导人员管理暂行办法（试行）》、《广汉市卫生计生事业单位编外聘用人员管理暂行办法（（试行））等人才使用管理制度。

在学科建设上，一是市人民医院通过省人民医院托管后，重症医学科、心内科、消化内科、放射科、护理专科5个学科建成德阳市医学重点专科，成功创建国家级胸痛中心、卒中中心、高血压达标中心、心衰中心，建成德阳地区首家四川省三星数字化医院。三级、四级手术增长178.78%，新技术/新项目增长461.11%，转上级医院患者下降8.81%；国家发明专利、护理科研和德阳市"金桥工程"项目实现零的突破，多项新技术、新项目实现广汉零的突破，处于德阳市乃至省内先进水平。

二是市中医医院依托省级专科联盟建设，提升综合发展能力。与四川省人民医院肾脏专科联盟、华西儿科联盟、成都医学院第一附属医院专科联盟、四川省第二中医医院医联体等单位共建共享，开设国医堂，上级医院派出了神经内科、心内科、呼吸内科、肝胆胰外科专业、胃肠外科专业、泌尿外科专业等专业专家20余位专家定时驻点带教，开展了新技术、新项13 项，三、四级手术增幅121%。积极创建全国基层中医药工作先进单位，促进全市中医药高质量发展。

在人才下沉上，2020年，市人民医院、市中医医院两个牵头单位下派医疗、护理等专业人员135人次，参与家庭医生签约专科医生36人，对成员单位开展业务培训1871人次，多种形式开展远程影像、心电会诊2363人次;基层单位到上级单位进修24人，开展新技术、新项目24项。打造特色科室、延伸病房、联合病房等方式，提升医疗服务能力。

在财政投入力度上，近年来，广汉市投入财政资金20.5亿元，实施了人民医院、精神病医院、中医医院、妇幼保健院、连山卫生院、金雁社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（含村卫生室）的重建或改扩建项目，完成对4个PCR实验室的改造以及负压病房、隔离点、定点医院的改造建设，并完善了各医疗机构发热门诊和发热哨点诊室。仅2020年，广汉市财政对医疗卫生健康支出3.68亿元，年均增速达7%，占公共财政支出的10%，医疗卫生支出占一般公共预算支出比重为10%。

在医保支付上，形成以总额控制下的项目付费为基础，按病种、床日、人头付费的多种付费方式，严格控制医疗费用不合理增长。动态调整123项医疗服务项目价格、新增16项医疗服务收费项目。在总额控制管理上，突出了预算管理、公开透明、规范程序、强化考核等特点，在按病种付费方面，新增按病种付费项目70个，实现175个按病种付费项目联网即时结算。协同推进家庭医生签约服务制度建设。全力推进DIP支付改革，保障医保基金平稳健康运行。

在医防融合推进上，出台《广汉市卫生健康局关于做好2020年家庭医生签约服务工作的通知》，以家庭医生签约服务为抓手，深化全专结合，出台《广汉市2020年紧密型县域医共体全专结合家庭医生签约服务模式改革试点项目实施方案》，牵头医院专科医生与基层医疗机构全科医生组成医生团队协同服务，以高血压、糖尿病为切入点，建设"两病"特色科室，建立服务包，提供基本公共卫生服务和个性化医疗服务，同时加强监测评估和绩效评估。

截止目前，已完成签约城乡居民19.2人，完成率32%，重点人群签约数11.59万人，签约率58.1%;；签约残疾人9451人，签约率68%；签约建档立卡贫困人口15562人，签约率100%；截止2021年3月，高血压签约23299人，签约率54%;；糖尿病签约9143人，签约率52%。居民电子健康档案平均建档率为95.56%，贫困居民健康档案电子建档率为100%。

在基础信息化建设上，以县域医共体为单位，全面推进信息资源调配和共享平台建设，一是推广应用居民电子健康卡，实现卫生健康服务线上线下 "一卡识别、一卡通办"；二是发展"互联网+医疗健康"服务，市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院均能提供分时段预约诊疗、检验检查结果查询、移动支付等线上服务。市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院等市级医疗机构已完成电子健康卡应用环境建设，2020年，分别发放电子健康卡实体卡49531张、1873 张、2637张。市人民医院、市妇幼保健院已完成"健康德阳"APP的接入。

03 实际困难

2年医共体建设的摸索中，有好成绩也有不足，毕竟这是一项系统且相对复杂的改革。它涉及到很多部门职能，由于各部门的出发点不同，对于改革中需要的大胆决策有所顾虑，导致广汉市目前还未实现医保基金打包给牵头单位，基层额度存在使用减少的现象。

另一方面，在财政投入方面仍需要进一步加强。目前在人员经费、信息化建设、设备购置等方面财政投入的经费差距较大，导致医共体建设受到牵制，尤其是信息化建设还未真正实现互联互通，各单位系统未统一、接口不打通，这将在不同程度上导致患者就医、费用结算与医保报销不能完成一体通办。

最后是学科建设水平不高，服务能力亟待提高。牵头医院通过托管和专科联盟建设，虽然取得了几个德阳市重点专科，但是省级重点专科少，基层医疗机构达到基本标准和推荐标准的还很少，让分级诊疗的落实在一定程度上受到制约。

责任编辑：富谷

审核：汪言安