每天吃好多药如何更安全更有效，来聊聊“药物重整”吧

周三上午，一位手拿挂号单和手提袋的老人敲开了药学门诊的诊室，随即她从手提袋里拿出大大小小的药品包装盒，有治疗高血压的、治疗高血脂的、降血糖的、降心率的、抗凝血的，还有一些中成药和营养神经的药品，在诊室桌子上摆了满满一排。

“药师您看，我常年吃这些药，上次做完心脏手术出院，医生又给我加了两种药。有的时候身体有点异常的小毛病，也说不清是哪个药的问题。这些药我都按照医生教的方法吃，一大把药片一起吃了，这样的吃法行吗？”

药师清点了药品，老人一共服用9种类型的药物，而这些药物当中就存在药物间相互作用情况，而老人说的有些异常症状，很可能就是药物相互作用引发的药物不良反应。药师为老人一一说明了药物的服用方法，告知老人哪些药物服用时要间隔开，并嘱咐老人定期来医院复查肝功、肾功和其他的化验项目。

其实老年人群多病共存和多药并用的情况非常普遍，我国有42%的老年人同时患有两种及以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病组合最为常见，且患病率呈逐年增高的趋势。

老年人同时服用多种药品，会大大增加药物间相互作用的机会，可能出现不良反应甚至严重的药害事件，从而影响老年人药物治疗效果和生命质量。

如何避免或降低老年共病及由此带来的多重用药的风险，是当前医师和药师面临的迫切需要解决的问题，而我们的临床药师可以通过“药物重整”的方式来优化老年患者多重用药的情况。

什么是“药物重整”？

药物重整( medication reconciliation，简称Med-Rec)，根据卫生保健组织认证联合会的定义，是指获得每个病人当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在应用的所有药物与入院前及转科前药物医嘱是否一致或合理的规范化过程，包括药品名称、剂量、频次及给药途径等。

涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药(OTC)、草药、疫苗、诊断和对比剂、替代治疗药物(如天然药物)、放射药物、血液制品、保健品等。

药物重整最早于2003年被提出，2005年被列为“全民患者安全目标”之一，直到2011年6月经广泛调查和修订药物重整的有效方法后在临床进行更好的实施。

在我国，药物重整起步较晚、仍属于新兴的药学监护模式，需要临床药师在实践中不断摸索并完善服务模式。

“药物重整”的目的是减少药疗偏差，保障用药安全、保障药物治疗的准确性和连续性、节约医疗成本。通过收集患者完整准确的用药史，经多学科共同合作实施全面正确的药物重整，提前识别并解决用药不一致行为，减少不必要的药疗偏差。药物重整为患者提供了一个无缝衔接的药学服务模式。

哪些人群适合“药物重整”呢？

理论上，凡是具有发生用药不一致风险者都应普遍实施药物重整，包括新入院患者、转科患者、出院患者等。而实际上，由于药物重整的过程非常复杂，在普遍实施的基础上应关注重点人群，特别是患多种慢性病的老年人群。

老年人的用药数量约为年轻人的3倍，不合理用药作为常见的老年问题已逐渐得到重视，主要包括多重用药、有害治疗过度、有益治疗不足和处方瀑布等。

而实施“药物重整”的便是临床药师。

临床药师是药物治疗的专家，具有深厚的药学背景和全面的药学知识，可以提供更加科学有效的信息及最佳的用药建议，在实施过程中及时干预并修正，可最大限度地避免不良事件发生和恶化; 在医疗转换节点，临床药师还可通过实施用药教育提高患者药物依从性，通过治疗药物监测等手段保障药物治疗的安全有效。

实践显示，由药师承担此项可以明显降低药疗偏差的发生率和严重程度，获得更准确的用药信息。临床药师有能力成为药物重整跨学科、多领域合作的领导者，保障其顺利实施。

临床药师如何进行“药物重整”?

第一步，收集用药史，是药物重整的基础。在患者就诊前，临床药师通过药学问诊，获取患者用药信息，并填写结构化的用药清单。清单内容至少包括以下项目：患者的基本信息（姓名、性别、年龄、教育程度、入院/转科日期、诊断、药物食物过敏史等）；药品相关信息包括名称、实际使用剂量与频次、使用起止时间及药品来源等。药师将填写的结构化用药清单与病历记录中的既往史和住院医嘱进行比较，通过整合得到较完整的用药史。

第二步，重整药物和医嘱清单，是药物重整的关键步骤。获得药物清单后，与现行医嘱进行对比，分析有无用药重复、药物遗漏、用法用量错误等用药偏差及药物相互作用等潜在用药问题。若存在以上问题，与医师交流沟通，商讨并修订治疗药物方案。

第三步，分享这个完整的清单，是药物重整的最终结果。将重整后的精确用药清单交付医生。当患者出院时，临床药师将重整后的最佳出院药品清单交予患者，清单内容包含继续使用药物、增加药物、停止药物及在院调整药物，还包含出院后恢复药物及新开药物等。临床药师帮助患者理解药物变更的原因，向患者详细交代药物的名称、适应证、服用方法、服药时间、药物服用间隔时间及注意事项等，并嘱患者定期到药学门诊随访，以便调整后续的药物方案。

药物重整应该贯穿老年人慢性病管理的整个过程，建议社区老年居民每半年或1年进行一次药物核查，住院老年患者住院或转诊时也需要做药物重整，临床药师需要提醒患者及家属定期到药学门诊随访，如疾病或用药有所变动，需建立用药日记卡及时与药师联系，临床药师将根据患者认知功能、生活方式、用药依从性、药物相互作用、药物不良反应及疾病变化等重新调整用药。

总之，我国老年患者慢性病多病并存的情况较为普遍、由于生理病理情况特殊、用药情况复杂，更易出现选药不当、联用药物过多等不合理用药现象，临床药师会积极开展药物重整，为老年患者提供个体化的多重用药筛查和管理。从而有效提高患者用药依从性、减少不必要用药，避免潜在的用药风险，充分优化药物治疗方案，提高老年人生活质量。

撰稿丨侯佳