临床抵触的“临床路径”真的无路可走？

自2009年以来，国家卫健委临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。1月3日，卫健委医政医管局发布《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》，根据临床实践情况并结合医疗进展，卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版），供临床参考使用。

政策延伸

据笔者了解，临床路径作为一种应对DRG/DIP医保支付方式改革中一种“保质降费”的临床诊疗模式，并未强制各院进行使用。2021年1月，国家卫健委等八部门联合发布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（下称《指导意见》），国家卫健委将组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

同样，在2020年12月25日，国家卫健委颁布的《三级医院评审标准（2020年版）》中，临床路径的使用情况同样被纳入“现场检查”的内容。在第三部分“现场检查”的第二章临床服务质量与安全管理 中，对临床路径的使用作出明确的要求：“遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。”在《三级医院评审标准（2020版）湖北细则》中，对临床路径的使用进行了更加细化的要求，其中15.2条款被重点列为A款，“有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制，将开展临床路径的情况纳入质量考核”。在广东发布的《广东三级医院评审标准（2021版）》中，对临床路径的使用要求说明更加细化，见下图：

虽然目前国家层面对医院院内临床路径的使用并未严格要求，但在三级医院等级评审方面，临床路径管理的重要性却是前所未有的存在，现阶段的三级医院或准备成为三级医院的管理者们需要重点关注。

什么是临床路径？意义在哪儿？

临床路径（Clinical Pathway，CP）由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能地达到最优化，藉以减少资源浪费，缩短住院天数，使病人获得最佳服务品质。

例如，某院制定的急性左心功能衰竭临床路径，就是在文献回顾的基础上获得急性心力衰竭的标准住院日为10~14天，并按照到达急诊科30min内、到达急诊科30~120min内、住院第1天、住院第2天、住院第3天、住院第4~5天、住院第6~10天和住院第11~14天9个时期进行划分，每个时期均包括主要诊疗工作、重点医嘱、健康宣教、护理处置、基础护理和专科护理六大部分及其具体内容，从而进一步规范了这一急危重症的管理。

临床路径相当于是医生用药的标准化SOP，是按病种付费的基础。相对于临床指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

实施临床路径管理实施的意义体现在，将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。

临床路径院内应用的情况

临床路径推广已有12年，然而一线医生对临床路径却仍然是“想说爱你不容易”。有的医生认为：“患者不是标准化出厂的产品，存在各种各样的差异及变化，医生也不是统一临床路径下的修理工。”还有医师感叹道：“既要‘个体化方案’，又要‘临床路径，精准医疗’，实在太难了。”

按照国家卫健委的要求，在2022年底前，达到三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理，由此可见，目前我国医院的临床路径管理应用情况并不乐观。

诚然，造成临床路径应用不佳的情况，有患者病情的复杂性等客观因素，但更多的是管理者临床路径管理不佳导致医生产生抵触等等原因。

首先，在临床路径的制定上并没有遵循“具体问题具体分析”的原则，复旦大学公共管理博士后刘芷辰曾指出：“对于统一临床路径，做到全国统一是很难的。这是因为不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。未来的方向是，一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同。另外就是，一些高层级医院以及大专科，不断指导低层级医院的临床路径，以促进趋同。但疑难杂症方面，大医院和小医院的差异不可避免。”所以医院在实施路径管理的时候，也应该实际情况制定适宜本院的临床路径，并允许一定的退径率。

另外，如果临床路径管理信息化程度不高，也将影响医生使用的积极性。

一线临床医生在应用临床路径时会经历四个步骤（详见下图1）：选择并开始路径、遵循并执行路径、变异或正常离径、统计并优化路径。每个步骤都必不可免的与信息系统进行交互，交互次数越少、每次交互可以完成的任务越多、每个任务完成的准确性越高，在提升临床医师路径使用的积极性的同时，也将实现临床路径的精准实时管理。

图源：e医疗

值得一提的是，临床路径管理的初衷是“保质控费”，在此前提下，在临床路径嵌入医院信息化系统的同时，还需进行质量管理以及费用预警：

1.质量控制，质量控制是临床路径管理的核心环节，是临床路径实施效果的最重要保障。

临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。

事前：基础质量

建立院科二级质量监控体系：

建立质控标准、质控网络；

制定奖惩方案；

对员工进行岗前培训。

事中：环节质量

成立检查组定期检查；

定期组织检测评价工作。

事后：终末质量

建立临床路径实施结果报告反馈制度，通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高路径管理质量。

临床路径质量评估：

举例《追踪法在临床路径质量评估中的应用》

2.费用预警：

①进入路径前:基于DRG/DIP盈亏测算建立盈利与亏损的对照组，建立基于盈利DRG/DIP的临床路径；

②进入临床路径后的任意阶段，对已经发生的费用和未发生的测算费用进行阶段的对比提醒;

③完成临床路径出院后，对该患者所发生的费用与该DRG/DIP其他住院患者的费用进行统计分析，发现并控制不合理费用。

文章参考：

[1]临床路径与诊断相关组——预付款制度的关系探析 肖泓 简伟研 邓小虹

[2]临床路径管理10年实践质量、效率、费用——浙江省台州恩泽医疗中心 陈海啸

[3]每经专访DRG资深专家刘芷辰：编码不统一、数据失真是推进难点，还要防范医疗服务质量下降

[4]临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：临床路径在胸痛中心的应用

[5]基于临床路径管理框架下的医院精细化绩效管理,何宗亮、王迅