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下尿路专栏 | 走近女性压力性尿失禁

2021

09/26

医学镜界

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压力性尿失禁的发生主要是在咳嗽、打喷嚏和运动时腹内压超过尿道压时，导致尿漏。压力性尿失禁主要有两种机制。

前言

压力性尿失禁（stress urinary incontinence ）是一种女性常见的非自主的漏尿，可导致生理、心理和社会交往负担。尿失禁的发生可能会限制生活方式或工作活动，导致尴尬、抑郁、羞耻，甚至社会孤立。本期专栏，我们讨论压力性尿失禁。

流行病学

Abufaraj M等人在一项2005年—2018年关于美国女性尿失禁患病率和趋势的调查中发现成年女性压力性尿失禁（定义标准：前一年有任意症状的发生）的总患病率约为46%。总的来说，患病率随年龄增长而增加，在40岁及以上的妇女中达到50%的峰值，白人女性的患病率比黑人或西班牙裔女性更高。在一项涉及偶发性压力性尿失禁妇女的大型前瞻性队列研究中，70%的女性在发病4年后表示持续出现压力性尿失禁症状。

研究报道我国女性SUI的患病率为18.9%，在50-59岁年龄段SUI患病率最高，为28.0%。同时这一流行病学的发生率可因为不同的因素而产生不同的变化，例如过去多久时间内发生的症状符合标准、症状的严重程度以及受调查者的受教育程度，虽然流行病学的统计差异较大，但压力性尿失禁在女性人群中较常见是毋庸置疑的。

发病机制

压力性尿失禁的发生主要是在咳嗽、打喷嚏和运动时腹内压超过尿道压时，导致尿漏。压力性尿失禁主要有两种机制。

第一种是尿道过度移动，由于盆底肌肉组织或阴道结缔组织失去支撑，导致尿道和膀胱颈不能充分闭合以应对腹内压的增加。

第二种是固有括约肌损伤，由于尿道粘膜和肌肉张力丧失，导致尿道闭合不良。一般认为，固有性括约肌损伤所导致的尿失禁症状更严重。

诊治方法

整体策略： 尽管尿失禁的发病率很高，但仍然没有得到充分的认识和报道，只有不到40%的受影响妇女寻求治疗。因此，医疗人员接诊时除了询问尿失禁的情况，还需要解释尿失禁不是单纯因为衰老而出现的症状，并且这些症状可以通过治疗干预得到缓解。压力性尿失禁的筛查可以通过询问“您是否因咳嗽、打喷嚏、大笑或运动而出现尿漏？”来完成。简短、有效的问卷也可用于评估尿失禁症状及其对生活质量的影响。

诊断与评估： 完整的病史对于诊断和评估至关重要。压力性尿失禁可以通过咳嗽、打喷嚏或跳跃等动作发生。病史应包括对尿失禁严重程度的评估，包括漏尿频率（如每日、每周或每月）、漏尿量（如小、中或大），以及尿垫的使用和数量。评估的一个关键因素是压力性尿失禁的困扰程度，因为这些信息将有助于指导治疗决策。同时应询问患者是否同时存在盆底疾病，包括急迫性尿失禁、膀胱排空不全、盆腔器官脱垂和大便失禁。尿动力学测试是一种基于检查室的功能测定，在充盈和排空过程中评估膀胱功能。对于无并发症的压力性尿失禁手术前无需进行尿动力学检查，但对于病情更复杂的患者仍推荐使用。在考虑手术的患者中，应注意压力性尿失禁通过咳嗽压力测试或尿动力学测试客观确认，同时在手术干预前通过导管插入术或膀胱超声检查评估膀胱残余容量，以评估膀胱排空情况。

治疗手段

非手术治疗：

1、减重：肥胖和体重增加是压力性尿失禁的危险因素。在一项涉及超重和肥胖妇女（平均体重指数36）的随机试验中，6个月的减肥计划与单纯教育相比，平均体重减轻7.5%后，压力性尿失禁发作减少了58%（从平均每周9次至4次）。对39项关于减肥干预的随机试验、队列研究和病例系列的系统回顾得出结论，体重减轻5%至10%可使压力性尿失禁得到适度改善。

2、盆底肌肉训练：盆底肌肉训练已被证明可以减少漏尿次数和漏尿量。相关研究表明，74%接受盆底肌肉训练3-6个月的患者表示治愈或好转，而未接受治疗或未接受积极对照治疗的女性表示治愈或好转的比例为11%。同时，与无指导的训练相比，包含由医疗专业人员每周参与的训练具有更大的改善。然而，当随访超过1年后，盆底肌锻炼并没有产生明显的差异。

3、阴道装置：尿失禁托是一种阴道内装置，有不同的形状和大小，并有一个球形突出物，可以增加尿道阻力，从而减少尿失禁症状。在一项随机试验中，比较了一种子宫托、行为疗法（每2周进行四次盆底肌肉训练，每天进行一次盆底肌肉锻炼），以及两者的结合，行为治疗组的女性在3个月时没有出现的尿失禁症状的比例高于子宫托组（主要结果）（49%对33%，P=0.006）。

4、药物治疗：

度洛西汀是一种用于治疗抑郁症和焦虑症的选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在欧洲被批准用于压力性尿失禁，但在美国由于担心可能的并发症而未被批准。尽管与安慰剂相比，度洛西汀已在随机试验中显示可减少压力性尿失禁，但作用较小，可能会出现恶心、口干、头晕、便秘等不良反应。

雌激素刺激尿道上皮生长；增加尿道黏膜静脉丛血供；影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；增加支持盆底结构肌肉的张力；提高a肾上腺素受体的密度和敏感性，提高a肾上腺素受体激动剂的治疗效果。

5、其他治疗：有证据表明，针灸电刺激可以在短期内减少压力性尿失禁。在一项多中心随机试验中，与假针灸相比，针灸电刺激治疗显著减少了尿漏发生。

手术治疗：

1、尿道中段吊带术:

尿道中段吊带术主要基于DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论，这一假说认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten ( 1996)等应用中段尿道吊带术治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命性改变。

目前临床上可供选择的术式包括有耻骨后尿道中段吊带术(如TVT)、经闭孔尿道中段吊带术(如TVT-O)和单切口尿道中段吊带术(如MiniArc,也称为迷你吊带)。

2、膀胱颈吊带术:

膀胱颈吊带也称为近端尿道吊带，吊带臂固定于耻骨或Cooper韧带；当吊带臂固定到腹直肌筋膜时，被称为阴道吊带。膀胱颈吊带放置在近端尿道和膀胱颈水平的尿道下方。该过程通常使用阴道和腹部切口进行。这些吊带可以由生物材料(包括患者自己的组织)或合成网状物制成。

3、尿道填充剂注射术:

尿道填充剂注射术(injection of urethral bulking agents )是治疗压力性尿失禁的最微创的外科术式，在内镜直视下，将填充物注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿的目的的。与前述治疗方法不同，填充物注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。其最佳适应证是单纯因ISD所导致的压力性尿失禁患者。尿道填充剂注射术通常适用于无法忍受或希望推迟手术的女性。此外，该术式也可用于一些尿失禁术后复发或难治性尿失禁的患者。

结论与评述

本期内容主要摘自《2019中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》以及美国妇产科学会和美国泌尿妇科学会、美国泌尿学协会和泌尿动力学协会、女性盆腔医学和泌尿生殖道重建学会出版的《尿失禁评估和治疗指南》。尽管对于尿失禁的理解和治疗正在不断的加深和发展，但仍有不少问题亟待去解决。

一方面我们需要更多的医护工作者关注尿控，只有医护人员都对尿控问题有所认识，才能更好的普及知识以及在首次接诊患者时给出合理的解释和转诊建议，进而更好的帮助患者，有助于改善症状，缩短求医过程和治疗时间。

另一方面，从手术角度，虽然因为盆底补片因为相关并发症有相关限制，但针对尿失禁吊带，在泌尿外科治疗尿失禁手术中仍在使用，但考虑到植入物潜在并发症以及尿失禁患者改善症状的进一步需求，吊带的改革创新有迫切有需要。

备注： 1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。

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-专家简介-

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授

·留学生博士研究生导师

江海红

从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Glickman Urological & Kidney Institute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。

编辑：王靖

审核：曹林