低复发风险的结石患者需要代谢评估?

EAU指南对代谢评估的意见是:建议通过一般的实验室检查和结石成分分析筛选出高复发风险的结石患者，然后进行24 h尿分析等全面代谢评估，并应用相应的预防措施。结石排出后，每个病人都应被分配到一个结石形成的低风险或高风险的评估组中去。为了正确分类，需要两个项目：

所有结石患者的生化检查均相似。但是，如果不计划对进行干预，可以省去钠，钾，C-反应蛋白（CRP）和凝血时间的检查。只有结石复发风险高的患者应该接受更具体的分析方案[。第4章介绍了特殊结石的代谢评估。 最简单诊断结石的方法是对排出的结石进行成分分析。一旦结石成分已知，就可以确定潜在的代谢紊乱。

尽管24小时尿液分析并不能达到准确预测结石复发、结石成份及治疗效果的作用，代谢评估的必要性遭到质疑。另外 研究证实含钙结石的复发与肾乳头钙斑发生率有显著相关性，而与24小时尿分析异常无相关性。所以腔镜手术中观察到肾乳头钙斑是含钙肾结石复发的高危因素。 此外,24尿液收集较为困难，受干扰的因素较多，对检查结果影响较大。 美国His教授2017年发表在J Urol的最新研究结果显示,结石患者24小时尿液分析可能正常，而非结石患者也可能会有异常的尿液分析结果。His教授的最新研究结果显示，肾结石患者24 h尿液分析可能正常,而非结石患者尿液分析结果也会出现异常；尿枸橼酸正常的患者服用枸橼酸制剂以及尿钙正常的患者服用噻嗪类利尿药后，结石复发率均降低；研究结果甚至显示安慰剂组结石复发率降低了60%，症状缓解率达到86%。此研究对24 h尿液分析的意义和必要性提出了严重质疑。尿中枸橼酸或尿钙正常的患者服用枸橼酸制剂或噻嗪类利尿药，同样可以减少结石复发。接受枸橼酸盐治疗的患者中约有48%因为药物副作用不能坚持长期药物治疗。患者长期用药的依从性差以及无有效的预防药物也是质疑代谢评估价值的原因之一，特别是磷酸钙结石无有效的预防药物。 随着微创技术发展，微创手术治疗清石率越来越高，并发症越来越少，更多的患者选择微创手术治疗结石或复发结石而不选择长期服用药物。

然而，伦敦大学医学院的R.J. Unwin认为代谢评估是必须的，全面代谢评估包括病史及物理检查，影像学检查，血及尿液检查，结石成份分析，对于高危患者行24小时尿液分析。特别是结石形成过程中关键且可测量的七大危险因子需要评估：尿量、草酸、pH值、尿钙、枸橼酸、尿酸、镁。同时列举了八种需要进行系统性代谢评估的适应症（when to screen）。 患有代谢性疾病如甲状旁腺功能亢进、远端肾小管酸中毒及肠道疾病的患者结石发病率就较正常人群高，对于结石病不仅需要进行代谢评估，并且不应局限于代谢评估，要有整体观念，更要评估各种系统性疾病与肾结石形成的关系。代谢评估做为目前检测结石成因以及预测和指导预防结石复发的方法，具有实际意义。但是需要证据等级更高的研究来证实代谢评估的有效性，同时需要更简化、更准确的代谢评估方法。印度一项包括114例结石患者的研究结果显示，初发结石和多次复发结石的患者代谢异常发生率高达90.16%~92.45%，并且初发和复发患者代谢异常发生率没有差异，所以建议对初发的结石患者也应该做全面代谢评估。西班牙的一项研究结果显示手术中腔镜下观察到肾小管内钙化和乳头形态改变的患者，肾结石成分大多为二水草酸钙和磷酸钙，并且与高尿钙症有相关性，提示这两种病理变化只是结石病的不同发展阶段，与术后结石复发可能有关。