这些常开的用药组合,竟都是错的!

2021
09/26

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急诊医学资讯
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在疾病治疗过程中,我们常常希望几种药物的合用能起到协同增效的作用,但是如果联用不当或者不合理,则可能导致药物不良事件,造成不必要的资源浪费。


下面我们列举了5组临床中常用的用药组合,并对其合理性进行分析探讨。
 

1.碳青霉烯类药物+甲硝唑,大可不必多此一举


临床上碳青霉烯类或广谱半合成青霉素/酶抑制剂类联合使用硝基咪唑类的情况较为常见,一般情况下,上述的联合用药并不能提高对厌氧菌感染的临床疗效。

根据热病中关于碳青霉烯类药物和甲硝唑厌氧菌的抗菌谱比较,我们发现碳青霉烯类药物可以覆盖大多数的厌氧菌(表 1)。

《中国腹腔感染诊治指南(2019版)》中对于腹腔感染的推荐方案:

  • 碳青霉烯类;

  • β-内酰胺/酶抑制剂;

  • 莫西沙星;

  • 头孢菌素类+硝基咪唑类药物;

  • 喹诺酮类+硝基咪唑类药物。


从上述药物的抗菌谱比较及指南推荐可以看出,考虑厌氧菌混合感染时,碳青霉烯类药物本身已有较强的抗厌氧菌作用,无需再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌。

表1 碳青霉烯类和甲硝唑抗厌氧菌谱比较

本表摘自热病(46版);“++” 推荐:一线治疗药物;“+” 敏感:可替代的治疗选择;“±”:不确定:对于某些类型感染可能有效;“-”不推荐:抗菌活性不佳。

2.传统“呼三联”方案,无充分疗效及安全性证据


通常所称的“呼三联”为地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶联合雾化吸入,目前仍有部分医院再使用,必须予以重视和规范。

  • 地塞米松:无雾化剂型,该药进入体内后,需经肝脏转化后再全身起作用,不良反应大;脂溶性低、水溶性高,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,与糖皮质激素受体的亲和力低,在气道内滞留时间也短,疗效相对也较差。故不适合雾化。


  • 庆大霉素:无雾化剂型,气道药物浓度过低,达不到抗感染的目的,细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药,同时可刺激气道上皮,加重上皮炎症反应。故不适合雾化。


  • α-糜蛋白酶:无雾化剂型,对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤;遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者;有报道称该药对于肺组织有损伤,吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合雾化。


因此《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016)》和《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019)》均不推荐传统“呼三联”雾化吸入方案。 
 

3.ACEI+ARB,风险大于收益

 
小编也曾在各种专业群中看各路大神讨论过ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)+ARB(血管紧张素II受体阻滞剂)组合的合理性,总的来说各位药学专家认为大多数情况下ACEI+ARB是不合理的。

早些年,ACEI和ARB联合可能用于心力衰竭和慢性肾脏病,但近年来随着越来越多的证据发表,并不推荐联用。

2008年的发表的ON-TARGET试验表明,在高血压治疗中使用ACEI和ARB的联合方案并没有进一步降低心血管事件的发生率,且增加了不良事件的发生风险。

另一项因安全原因而提前终止的研究,用现有数据的分析结果表明ACEI+ARB对死亡率或心血管事件无明显益处,且增加了高钾血症和急性肾损伤的风险。

鉴于目前大多高质量的证据并不支持ACEI和ARB联用,因此临床上应避免联合使用ACEI和ARB。
 

4.乙酰半胱氨酸+头孢菌素(口服),降低头孢菌素活性

 
呼吸道感染的患者常合并有咳嗽咳痰的症状,所以需要经常需要抗生素加祛痰药一起用,比如说乙酰半胱氨酸+头孢菌素就是一种常用的组合。

乙酰半胱氨酸为半胱氨酸的N-乙酰化物,能使黏痰中链接粘蛋白肽链的二硫键断裂,使黏蛋白分解成小分子的肽链,使痰的粘滞性降低,易于咳出。

但是因乙酰半胱氨酸能减少头孢菌素的抗菌活性,因此不宜合用。如需合用,可间隔4小时或交替用药。
 

5.氯吡格雷+瑞格列奈,低血糖风险增加


心血管疾病患者常合并有糖尿病,作为常用的降糖药,在临床上常发现瑞格列奈和氯吡格雷联用的情况。研究发现,氯吡格雷可使瑞格列奈的血药浓度提高4~5倍。

加拿大的药品说明书提示禁止同时使用氯吡格雷和瑞格列奈,因为该组合会增加瑞格列奈暴露和低血糖的风险。美国氯吡格雷和瑞格列奈说明书推荐尽可能避免联合使用,如果必须与氯吡格雷一起使用,建议减少瑞格列奈剂量。

因此,在临床上如果可能,避免同时使用氯吡格雷和瑞格列奈。对于接受氯吡格雷并开始使用瑞格列奈的患者,瑞格列奈的起始剂量0.5 mg,并根据血糖浓度滴定瑞格列奈的剂量。瑞格列奈每日总剂量建议不要超过4mg。
-THE END-

来源:医学界临床药学频道
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关键词:
雾化,联合,临床,ACEI,感染

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