42 岁非裔女性,下肢水肿+蛋白尿+肾功能不全

2021
09/26

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肾世风云
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(教学病例

42 岁非裔女性,最近被诊断出 II 型糖尿病和肥胖症。18 年前第一次怀孕期间患有蛋白尿,随后 2 次怀孕,每次都并发蛋白尿。前 2 次分娩后蛋白尿消退,然而第三次怀孕后蛋白尿持续存在,一直服用ACEI。两年前,在血压控制欠佳的情况下发生短暂性脑缺血发作 (TIA),并在最近再次发生 TIA,此后增强降压治疗

既往史:高血压,糖尿病

药物史:阿司匹林、他汀类药物、地尔硫卓、肼苯哒嗪、氢氯噻嗪、赖诺普利、美托洛尔、恩格列净、利拉鲁肽、铁和钙补充剂、氯雷他定和氟替卡松喷雾剂

体检:下肢水肿

实验室检查:

• sCr 1.2 mg/dl;尿蛋白 10 g/24h

• 血清白蛋白 3.1 g/dl, Hgb 9.8 g/dl 

• HbA1c 6.4%


1

荧光

均为阴性


2

光镜

 
 
 
 

30个肾小球,2个全球硬化,3个节段硬化。剩余小球表现为系膜扩张,小球呈分叶状,不伴有细胞增多。毛细血管壁有节段性分层,银染下GBM外层和内层深染,中间层透明,系膜区域染色不明显。许多扩大的内皮下和系膜区在PAS 染色下也呈阴性。约20%的肾小管间质显示小管萎缩和间质纤维化,并伴灶性淋巴细胞炎症。小动脉有中度透明样变

 

III型胶原的免疫组化染色显示系膜区和GBM的显著染色


3

电镜

 
 
 
 

内皮下和系膜区胶原纤维明显积聚,排列成不规则的束,胶原宽度为 54.5 nm。有弥漫性足突融合


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断:

III 型胶原肾小球病 (CG)


随访:

•患者血清学检查有抗核抗体和 SS-A 呈阳性,临床同时诊断α-地中海贫血。随访中肾功能、蛋白尿保持稳定,同时高血压也得到控制


III 型胶原肾小球病(CG)

• III 型胶原蛋白是一种在间质和血管上的正常基质蛋白,但通常不存在于肾小球中。这种由于 III 型胶原的非典型肾小球沉积导致的疾病,被称为 III 型胶原肾小球病 (CG) 


• 大部分 CG 没有家族或遗传相关性的证据,多出现在成年期时,被认为是一种散发性疾病或常染色体隐性遗传 


• CG 的确切病理生理学仍不确定,目前存在两种理论:

  1. CG 是一种局限于肾脏的原发性疾病,支持的论据:

  a. 激活的系膜细胞可以在体内、体外合成 COL3

  b. 一例 CG 患者血清前胶原 III N-末端前肽 (PIIINP) 和透明质酸水平升高,在肾移植后血清透明质酸水平和 CG 症状均减少

   2. CG是一种全身性疾病,有以下四个论据支持:

   a. CG 中 COL3 的前体 PIIINP 的血清水平显着升高

   b. 一名接受腹膜透析的 CG 患者在尸检时, 多个器官(肾脏、肝脏、脾脏、心肌和甲状腺)中存在广泛的 COL3 沉积

   c. 有报道称 CG 与许多肾外受累有关,例如 H 因子缺乏、溶血-尿毒症综合征、霍奇金淋巴瘤、呼吸系统疾病和肝窦周纤维化等

      d. COL3在内皮下空间的积累表明这些纤维可能起源于循环中


• III 型胶原肾小球病 (CG)的诊断依赖于肾活检:光镜下CG 有膜增样改变,包括分叶、基底膜分层等,沉积的胶原纤维呈现PAS和银染弱阳性,苯胺蓝和酸性品红橙G染色阳性,硫磺素T和刚果红染色阴性。荧光一般为阴性。典型的形态学改变为电镜下非典型的、电子致密的胶原纤维,比典型的胶原纤维更粗,形成弯曲的束,并显示出磨损的末端,直径为 40-65 纳米,随机排列在系膜和内皮下。可以通过III 型胶原的免疫组化来确诊 


• 血清前胶原 III N-末端前肽 (PIIINP) 和透明质酸增高,但二者不是CG 的特异性指标


• 到目前为止,报道的CG病例约100例左右(见下图),临床表现为蛋白尿(从中度加到肾病范围)、不受控制的高血压、血尿和/或 GFR 降低,逐步进展为 ESKD


• CG 通常会发展为终末期肾病。以支持性治疗为主,重点是抑制RAS,减少蛋白尿、水肿和高血压。在某些情况下使用激素,可以暂时改善症状。肾移植虽然不是CG的一线治疗,但在少数接受肾移植的患者中,CG 症状或病理没有复发


上期发散性思维的问题

除了IgMPC-TIN外,浆细胞浸润为主的小管间质性肾炎还有哪些常见的鉴别诊断?


回答

药物,IgG4相关肾病,干燥综合征,血液肿瘤,肾小管间质性肾炎和葡萄膜炎综合征等


本期发散性思维:

甲髌骨综合征 (NPS) 也可以观察到 III 型胶原蛋白在肾小球中的沉积, 部分NPS没有肾外表现,如何与III 型胶原肾小球病 (CG)鉴别?


参考文献

1. Kidney Int Rep. 2021 Mar 30;6(6):1738-1742

2. Intern Med.2014;53(16):1801-4

3. Intern Med. 2021 Mar 15;60(6):911-915


By 肾世风云·Haiyang

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关键词:
蛋白尿,女性,水肿,下肢,不全

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