42 岁非裔女性，下肢水肿+蛋白尿+肾功能不全

42 岁非裔女性，最近被诊断出 II 型糖尿病和肥胖症。18 年前第一次怀孕期间患有蛋白尿，随后 2 次怀孕，每次都并发蛋白尿。前 2 次分娩后蛋白尿消退，然而第三次怀孕后蛋白尿持续存在，一直服用ACEI。两年前，在血压控制欠佳的情况下发生短暂性脑缺血发作 (TIA)，并在最近再次发生 TIA，此后增强降压治疗

既往史：高血压，糖尿病

药物史：阿司匹林、他汀类药物、地尔硫卓、肼苯哒嗪、氢氯噻嗪、赖诺普利、美托洛尔、恩格列净、利拉鲁肽、铁和钙补充剂、氯雷他定和氟替卡松喷雾剂

体检：下肢水肿

实验室检查：

• sCr 1.2 mg/dl；尿蛋白 10 g/24h

• 血清白蛋白 3.1 g/dl, Hgb 9.8 g/dl 

• HbA1c 6.4%

30个肾小球，2个全球硬化，3个节段硬化。剩余小球表现为系膜扩张，小球呈分叶状，不伴有细胞增多。毛细血管壁有节段性分层，银染下GBM外层和内层深染，中间层透明，系膜区域染色不明显。许多扩大的内皮下和系膜区在PAS 染色下也呈阴性。约20%的肾小管间质显示小管萎缩和间质纤维化，并伴灶性淋巴细胞炎症。小动脉有中度透明样变

III型胶原的免疫组化染色显示系膜区和GBM的显著染色

内皮下和系膜区胶原纤维明显积聚，排列成不规则的束，胶原宽度为 54.5 nm。有弥漫性足突融合

Q

诊断：

III 型胶原肾小球病 (CG)

随访：

•患者血清学检查有抗核抗体和 SS-A 呈阳性，临床同时诊断α-地中海贫血。随访中肾功能、蛋白尿保持稳定，同时高血压也得到控制

III 型胶原肾小球病（CG）

• III 型胶原蛋白是一种在间质和血管上的正常基质蛋白，但通常不存在于肾小球中。这种由于 III 型胶原的非典型肾小球沉积导致的疾病，被称为 III 型胶原肾小球病 (CG) 

• 大部分 CG 没有家族或遗传相关性的证据，多出现在成年期时，被认为是一种散发性疾病或常染色体隐性遗传 

• CG 的确切病理生理学仍不确定，目前存在两种理论：

  1. CG 是一种局限于肾脏的原发性疾病，支持的论据：

  a. 激活的系膜细胞可以在体内、体外合成 COL3

  b. 一例 CG 患者血清前胶原 III N-末端前肽 (PIIINP) 和透明质酸水平升高，在肾移植后血清透明质酸水平和 CG 症状均减少

   2. CG是一种全身性疾病，有以下四个论据支持：

   a. CG 中 COL3 的前体 PIIINP 的血清水平显着升高

   b. 一名接受腹膜透析的 CG 患者在尸检时, 多个器官（肾脏、肝脏、脾脏、心肌和甲状腺）中存在广泛的 COL3 沉积

   c. 有报道称 CG 与许多肾外受累有关，例如 H 因子缺乏、溶血-尿毒症综合征、霍奇金淋巴瘤、呼吸系统疾病和肝窦周纤维化等

      d. COL3在内皮下空间的积累表明这些纤维可能起源于循环中

• III 型胶原肾小球病 (CG)的诊断依赖于肾活检：光镜下CG 有膜增样改变，包括分叶、基底膜分层等，沉积的胶原纤维呈现PAS和银染弱阳性，苯胺蓝和酸性品红橙G染色阳性，硫磺素T和刚果红染色阴性。荧光一般为阴性。典型的形态学改变为电镜下非典型的、电子致密的胶原纤维，比典型的胶原纤维更粗，形成弯曲的束，并显示出磨损的末端，直径为 40-65 纳米，随机排列在系膜和内皮下。可以通过III 型胶原的免疫组化来确诊 

• 血清前胶原 III N-末端前肽 (PIIINP) 和透明质酸增高，但二者不是CG 的特异性指标

• 到目前为止，报道的CG病例约100例左右（见下图），临床表现为蛋白尿（从中度加到肾病范围）、不受控制的高血压、血尿和/或 GFR 降低，逐步进展为 ESKD

• CG 通常会发展为终末期肾病。以支持性治疗为主，重点是抑制RAS，减少蛋白尿、水肿和高血压。在某些情况下使用激素，可以暂时改善症状。肾移植虽然不是CG的一线治疗，但在少数接受肾移植的患者中，CG 症状或病理没有复发