DRG最新考核注意点

2021
09/26

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Frank诸任之
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近日,浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法(试行)》的通知。试行期一年,适用于全省实施DRGs点数付费的医保定点医疗机构。科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。

 

DRGs点数付费评价内容包括:

(一)组织管理和制度建设

(二)病案质量与目录管理

(三)服务能力

(四)行为规范

(五)质量管理

(六)资源使用效率

(七)DRG费用控制

(八)指令性任务完成情况

 

总分100分,根据不同类别,考核条目和分数不一,以下是各占比:

 

应该说考核第一年以病案质量与目录管理、行为规范考核为主,这两项就占了49%

 

四个评价等次:评价分

90分(含)及以上的为优秀

80(含)~90分为良好

60(含)~80分为合格

60分以下为不合格

 

如果希望获得高分,给大家参详参详:

首先,关于组织管理和制度建设(5分)

理论上是送分题,尤其是前三分:

1.建立由分管院领导和相关人员组成的DRG管理组织,明确分工,落实职责,并配备专人具体负责DRG管理工作。

2.病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等制度健全,相关文书按规范管理。

3.定期分析参保人员的医疗费用及病组运行情况,及时解决问题;根据情况不定期抽查,及时查处违规行为。

上述行为和制度,相信公立医院都会照办,不太会失分。

 

还有两分可能会失分:

4.积极配合医保经办机构对医疗服务、医疗费用、病例病案的监督、审核,及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

因为其中积极配合、及时提供是什么具体标准,是医疗机构说了算,还是医保局说了算?而且不积极配合监督检查的每次扣1分。

 

其次,指令性任务完成情况(10分)

今年的主要任务包括:

一是辖区内90%以上的定点医疗机构(其中二级及以上定点医疗机构达到100%)完成医保电子凭证接入改造,全年各地使用医保电子凭证结算率要达到20%以上(在杭省级医院结算率要求达到25%以上);

二是定点医疗机构建立医院药品配备与国家谈判药品调整联动机制,医保药品目录调整后,定点医疗机构须及时召开药事会议,应配尽配。

 

由于考核要求是按完成情况计分,以考核要求看,第二条比较容易做到,第一条受限于信息技术改造或升级情况,理论上也可以做得到。

 

第三,质量管理(10分)

就考核一个指标:15日内再入院率(恶性肿瘤放、化疗,纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外)。

存心这么干的估计没有,除非是分解住院。不过对于收治重症患者可能是个问题,因为在海外推行DRG时,就有出现推诿重症患者。

 

考核指标是相较前一年同比上升的,每上升0.5个百分点扣1分。以这样的方式考核,那么之前该指标高的比较划算。

 

第四,资源使用效率(10分)

考核两个指标:费用消耗指数和时间消耗指数。都是以相较前一年同比上升的,每上升1个百分点扣0.5分。

从已经试点的城市、医院看,基本上都是每年下降,这10分不难拿。

 

第五,DRGs费用控制(10分)

也是两个指标:人次人头比和参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例控制在15%以内。

人次人头比=总费用人次÷总费用人头

参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例=自费医药费用÷总医药费用

 

人次人头比的意思是不希望一个患者一年内住几次医院,比例越低越好。考核相较前一年同比上升的,每上升1个百分点扣1分。主要是对于中小医院,床位使用率不高的情况下,不希望有反复住院情况。

 

参保人员个人政策范围外费用占医疗总费用的比例是看患者自费比例,浙江的要求是15%。这个比例不算高,目前全国在20-25%左右。其次,如果患者医院外购买的是否会登记在结算单上?如果没有记录,也就看不到自费多少了。

 

第六,服务能力(6分),三个指标

1.医疗机构收治病例覆盖DRG组数,相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣0.5分。

2.病例组合指数值(CMI值),相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣1分。

3.住院服务人次数,相较前一年同比下降的,每下降5个百分点扣0.5分。

先看服务人次数,以往的经验是每年都增长,不太会下降。

再看覆盖DRG组数,理论上如果没有特别干预,今年的组数和去年比也不太会波动。

CMI的考核不确定性大一点,尤其是中小医院,三级医院以往的试点看,基本都会上升,因此高权重的患者被“挑”走后,中小医院的CMI是否还能保住原有水平?当然也不排除三级医院之间竞争,导致某些医院CMI上升,某些医院CMI下降。

 

如果把以上51分来看,拿45分应该不是难事。也就是说还有15分就可以及格了。接下来两个大项,行为规范(22分)和病案质量与目录管理(27分)。

 

行为规范:

1.严格执行浙江省、市医疗收费标准。(4分)

不能做到价格、收费公开的扣1分。这条送分

不向社会公开医药费用和费用结构扣1分。这条也送分

违规收费的每例扣1分。从以往案例看,容易失分

 

2.严格掌握住院病人的出入院标准,严禁分解住院、健康体检住院、挂名(床)住院、不符合入出院指征住院。(5分)

对于缺患者的医院、科室容易失分。

 

3.因病施治,严禁将住院费用分解至门诊结算。严禁要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。(5分)

这个主要针对某些出院病例超过DRG付费标准后,医院、科室会考虑的应对方案。现在一旦监控,那么还是回到如何降低成本的正确轨道上吧。医院管理者要针对这样的病例进行内部沟通和管理,尽量不发生。所以比较难不失分。

 

4.严禁推诿重病人。(6分)查实的每例扣2分。

这个指标有点问题,因为会导致大量举报。谁会举报,你猜猜看?

 

5.造成医疗保障基金损失的其他行为。(2分)

没有具体说明,估计是以备不需。

 

如果严格考核,这个大项拿12分已经算不错了。

 

还有一个大项,病案质量与目录管理(27分)。

1.病案质量管理(14分)

1.1严格按照技术规范标准正确填写主要诊断、次要诊断、主要手术、次要手术等。病案首页填写完整、规范。(10分)

该项目得分高低,可以看医院信息化水平,以及病案科能力水平。中小医院容易失分。

 

1.2 每月按规定及时上传住院病案信息并做好病例分组反馈工作。(2分)

一次出错就扣一分,12个月得保证每个月都不出错。

 

1.3按要求建立电子病案管理系统。(2分)

这个送分

 

2.编码管理(4分)

2.1严格执行15项医保信息业务编码标准。(2分)

病案室和信息科要通力配合,就不容易失分。

 

2.2及时动态维护医保信息业务编码。(2分)

这个容易做到,送分

 

3.年度病例反馈率(4分)

申请调整分组病例数占总病案数超过5%,每增加1个百分点扣1分;

或申请调整分组病案数超过2000例的,每增加100例,扣1分。

这个看的是入组率情况,或者说特殊病例多少的问题。需要临床和病案人员及时沟通,在规定时间内把病例分组完成,三级医院的问题是沟通不及时,中小医院的问题是病案人员能力。

 

4.目录管理(5分)

4.1严格执行基本医疗保险药品目录管理规定。

4.2严格执行基本医疗保险医疗服务项目管理规定。

这两条基本上是送分,医院内部的自纠自查就可以做到拿分。

 

这个大项27分,预计拿20分以上还是不算难事。

因此,所有项目预计可以拿到77分左右,如果医院在处理好信息系统升级、病案人员能力提升,以及提升临床的重视程度,那么做到80分以上(良好)还是可能性比较大的。

 

真正的难点是这个只是医保考核要求,对于医院和医生,还有绩效考核要求,在DRG结合点数法付费后医院、科室是否还能盈利变得越来越难了。


想了解DRG/DIP对医院管理的影响,请联系我进行培训,谢谢

 

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关键词:
病案,管理,医疗,考核,费用

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