麻醉医生进阶之路，这些操作的第一次你还记得吗？

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作者: 吕永  |  审核: 罗桓宇  |  编辑：长小今

 

 

九月，开学的日子，在手术室里我又见到了许多陌生的面孔，他们有的是实习医学生，有的是规培医生，进修医生，正是因为他们的加入，才使麻醉科这个大家庭迸发出极大的活力。  

看着他们第一次给患者面罩通气，第一次进行气管插管，第一次动脉置管时紧张小心翼翼的样子，我不禁也想起了那些属于我的麻醉操作的第一次。  

第一次面罩通气

 

依稀记得第一次面罩通气，我用大拇指压着面罩，其他手指卡着患者的下颌角，带教老师已经在诱导给药，患者的氧饱和度却一直在掉，我用力压面罩，却丝毫不起效，老师马上来到，给我说道面罩通气很重要，一定要掌握到。  

面罩通气是麻醉医生必须掌握的一项基本技能，其设备要求简单、操作方便且通气效果确切且可提供、较高浓度的氧疗，在紧急气道处理以及危重病救治中，发挥着不可替代的作用，其操作手法很重要。     

• 气管内插管前为患者预充氧去氮 ；
• 为无内容物反流、误吸危险者的短小手术实施全身麻醉通气 ；
• 紧急情况下进行辅助或控制呼吸。

• 操作者   左手的拇指和示指   环绕呈“C”型，缺口处应超过面罩纵向中线，使拇指能够密封鼻部区域；示指能够密封口部区域，通过拇指与示指实现面罩与面部轮廓的整体密封；
• 中指、无名指和小指   呈“E”型，中指和无名指着力点在下颌骨降支骨质，起仰头、抬颏、开放气道作用；
• 小指   着力点在下颌角处骨质，起托下颌作用。
• 右手   操作储气球囊行手法通气。

注意：

• 面罩通气操作前必须彻底清除气道内分泌物、血液和异物，否则正压通气下可加重气道梗阻。
• 面罩通气时可进入胃肠道增加反流误吸的风险。
• 下呼吸道梗阻时面罩通气效果较差，甚至无效。   

图1  面罩通气标准手法（摘自《麻醉学》第三版）

第一次气管内插管 

 

 

第一次气管插管时，虽然看了很多遍操作流程，脑海中也反复回想了很多遍，但是当我第一次拿起普通喉镜暴露患者声门时却始终暴露不全无法插管，还把喉镜抵在了患者牙齿上，差一点造成患者牙齿脱落，我一头冷汗，幸亏带教老师及时插管，给我说道这可是麻醉医生的看家本领，一定要好好学习哦！     

图2  插管方法分类（摘录自《现代麻醉学》第4版）

• 全身麻醉时，难以保证患者呼吸道通畅者（如颅内手术、开胸手术、俯卧位手术等）；因疾病难以保证呼吸道通畅者（如肿瘤压迫气管）；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；危重病患者（如休克、呼吸衰竭需进行机械通气者）等
• 对于防止患侧肺脓、血污染健侧肺；支气管胸膜/胸膜皮肤瘘妨碍健侧肺通气；巨大的单侧肺大疱或囊肿；行单侧支气管肺泡灌洗；胸主动脉瘤切除；肺叶切除（尤其是肺上叶）；胸腔镜检查等情况可行支气管内插管

• 成年男性：内径7.5-8.5mm   

• 成年女性：内径7.0-8.0mm

• 儿童（1-12岁）：内径（mmID）=4.0+（年龄/4+4）

• 成年男性：22-24cm

• 成年女性：20-22cm

• 儿童（1-12岁）：经口插入深度（cm）=（年龄/2）+12.0

图3 小儿气管导管型号与插入深度（摘录自《现代麻醉学》第4版）

按照插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚暴露声门。

注意：

• 在操作过程中，应动作轻柔，逐步暴露，首先暴露腭垂，继续深入暴露会  厌的边缘，镜片深入至舌根与会厌交界处后，上提喉镜，即可看到声门裂隙。

• 在喉镜暴露的过程中，着力点应在喉镜片的顶端,并用“上提”喉镜的力量来达到显露声门的目的。切忌以上门齿作为喉镜片的着力支点，用“撬”的力量去显露声门，否则极易造成门齿脱落。
• 直型喉镜片的着力点与弯型喉镜不同，在看到会厌边缘后应继续推进喉镜越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以直接拾起会厌的方式显露声门。

• 压胸部时，导管口有气流流出。
• 人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
• 如用透明导管时，吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。
• 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
• 如能监测呼气末CO2分压则更易判断,呼气末CO2分压有显示则可确认无误。

图4  插管期间常见错误（摘录自《现代麻醉学》第4版）

注意：

第一次动脉穿刺置管

 

 

还记得那是清晨第一台手术，因为患者要进行肝脏切除，准备时间很急促，老师说对进入科室半年的我说“你去给患者进行桡动脉穿刺置管吧！便于我们监测术中血压。”

我小心紧张的给患者消毒局部麻醉，还没开始操作，便被老师叫停问道“桡动脉穿刺置管前要进行什么？”我愣在原地，老师说道“Allen实验啊！”我如梦初醒，深感尴尬。

• 体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。
• 术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。
• 合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。
• 心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

• 控制性降压或须持续应用血管活性药物者。

• 不能行无创测压者。

• 桡动脉最为常用,一般选用左侧，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前必须做Allen试验。
• 股动脉穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难,置管时间较长易发生感染。
• 腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富,穿刺和置管都较容易,适用于较长时间置管。但导管固定较困难，容易发生扭折。
• 足背动脉和尺动脉,比较少用，测量值收缩压偏高，舒张压偏低。

• 患者平卧位，上肢外展,掌侧朝上，腕背部垫高，四指固定使腕部呈背曲抬高30°~45°。

• Allen试验阴性后，在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端约0. 5cm处为穿刺点。
• 常规消毒局部麻醉后,以20或22号套管针与皮肤呈30°角，向桡动脉直接刺入。
• 见针尾有血液流出,即可固定针芯并将套管针向前推进,然后将针芯退出。
• 如果针已穿透动脉后壁,可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。
• 穿刺成功后与冲洗装置相连,并固定。

注意：

• 操作前必须做Allen试验。
• 严格无菌操作，避免反复穿刺。
• 采用持续肝素液冲洗,肝素为2~4U/ml,冲洗速度为2~3ml/h。
• 发现凝血块应吸出,不可注入。

 

 

以上的这些，只是我成为一名合格的麻醉医生进阶之路上许多失败第一次中的几次，是不是也勾起了你的一些回忆呢？  

正是人生中这第一次的失败才让我们明白了只有加强自身本领才能真正的成为患者生命的“守护神”，非常的感谢在第一次失败中给予我们指导纠正的老师前辈们，医路不易，且学且努力，更多失败的第一次留着以后和大家慢慢分享哟！     

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