对糖尿病置若罔闻的他,终于“失去了”一条腿

2021
09/25

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麻醉MedicalGroup
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好久没遇到这样严重的病情了:前几天,一台骨科植骨手术,让我揪心不已。

手术前一天,我们麻醉科得到的信息是,这是一台小腿骨缺损、需要植骨的手术。手术中,需要在髂骨上取一些骨头。

考虑到这是一台至少两处切口的手术,我们麻醉科给出的麻醉方案是全麻。

拿着病人的信息,我赶往骨科病区。

然而当我打开病历本的时候,我头疼了。这是因为,这个病人的基础情况非常不好。尤其是血糖,竟然达到了10几个。

按照择期手术血糖控制标准,血糖要控制到11.1以下。如果高于这个值,就要使用胰岛素等进行调整。

有人说,你一个麻醉科的,为什么要管那么多?血糖正不正常,与麻醉有关系吗?

还真别说,如果较真起来,血糖与麻醉有很大关系。如果血糖过低,人的意识会淡漠、甚至昏迷。如果血糖过高,也有可能引起酮症酸中毒或者高血糖昏迷。

从血糖控制来说,如果血糖控制不佳,围术期再遭遇手术创伤或者感染等因素,极有可能出现胰岛素抵抗。顾名思义,就是身体对胰岛素发生了抵抗。大家想一想,如果身体对胰岛素发生抵抗,会发生什么后果。

如果大家搞不清状况,我来给大家科普一下胰岛素功能:大家认为的,胰岛素是降血糖的。实际上,胰岛素是促进体内葡糖糖利用的关键激素。正因为葡萄糖被利用了,血糖值才能下降、才能正常。

深层次来说,血糖值正常并不是医学目标。通过胰岛素促进葡萄糖利用、产生机体生命活动所必需的能量,才是我们真正的目的。而一旦出现胰岛素抵抗,势必导致体内能量缺乏。人体缺乏能量,大家就知道问题有多严重了吧?

再一看这个患者的术前医嘱,竟然没有任何胰岛素使用记录!血糖记录那一栏,也只有入院第一天的记录!

看到这样的血糖管理,我的火蹭一下就上来了!

找到患者,确认他没有使用胰岛素、而是吃的一种口服药。回头,就去找骨科医生了。

听到我的语气有些不对,骨科医生还故作诧异的问:这个血糖怎么了?这就是一个小手术,用不了一个小时。

他不说“一个小时”还好,一说出这几个字,我再也忍无可忍了。立即回怼道:手术可以分大小,你见过麻醉分大小的吗?就你们认为的这个小手术,是不是得全麻?只要是全麻,就必然涉及到人工气道建立、麻醉维持以及生命体征管控。生命体征出现任何问题,都可能是危及生命的!

听到我这么硬气的回怼,骨科医生说:那现在怎么办?病人的腿部有骨缺损,只能卧床。在继续卧床,各种并发症都会增加。

这个理由,也确实是加紧时间做手术的理由。但是,我也没客气的说:如果手术非做不可,能不能上点心,把患者的基础情况调好一点?

看到有戏,骨科医生满脸堆笑道:这不是有你们麻醉科呢吗?

听到他这么说,我简直无语。盯着他半天,我说道:如果必须尽快手术,血糖这一块要尽快弄明白:不同时段,多测几次血糖值;再查查有没有糖化血红蛋白、尿糖、尿酮体;尽快恢复胰岛素治疗。如果问题不大,第二天晚些时候再做。

看到能给做手术,骨科医生连声允诺。

然而,第二天的情况不容乐观:患者的糖化血红蛋白9;尿糖、尿酮体都有加号;唯一值得欣慰的是,血糖值还不错,用了胰岛素后,血糖值7点几。

考虑到这台手术不能拖太久、这个糖尿病不是短期就可以调整好的,我们麻醉科立即针对这台手术展开了讨论,并制订了相应的麻醉方案:为了减少手术创伤应激对血糖的影响,我们采取了神经阻滞加全麻的复合麻醉方案。这个麻醉的好处是,可以几乎完全阻断疼痛等刺激的上传;同时,全麻也让患者没有了心理应激。

尽管有了心理准备,但看到患者掀开纱布的腿后,我还是被震到了:他的小腿前侧,赫然一个大窟窿。仔细一看,那不就是髓腔嘛!真的难以置信,骨髓腔居然可以完全裸露!

精准的麻醉,是离不开对解剖烂熟于心的。看到这个位置的骨缺损,再结合他长期糖尿病的病史,我立刻就明白了:这是一个糖尿病足!由于长期血糖控制不佳,患者远端小动脉的血管壁发生了病变。小腿下段,由于生理结构的缺陷,更是加重了这一部位出现问题的可能。

【知识点】胫腓骨下段骨折愈合比较缓慢,一般骨折处通常3个月愈合,这个部位则需要6个月,甚至9个月才可以达到临床愈合。原因就是胫骨下段血供不足,血管是从近端皮质进入髓腔到达远端。发生骨折以后常常把血管截断,骨折断端缺血,骨痂形成需要的胶原蛋白以及钙质不能够运送到骨折部位,所以骨折处常常会延迟愈合,甚至不愈合。部分病人最后不愈合还需要进行手术植骨。

手术中,我们完全阻断了疼痛刺激的上传。同时,也用脑电双频指数监控麻醉深度。一个多小时后,手术顺利完成。

当看到术后血糖也非常平稳后,我们长舒了一口气。

为了防止术后疼痛等刺激,我们也给他安了一个自控镇痛泵。

回头想想:这个患者,真的是又可怜、又可气!

再次忠告大家:糖尿病绝不是小事!糖尿病的并发症几乎都是不可逆的。身体这些器官,一旦受损,就再也修不好了!

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关键词:
糖尿病,胰岛素,麻醉科,血糖,手术,骨科,全麻,患者,髓腔,愈合

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