格拉司琼或昂丹司琼预防选择性剖宫产椎管内麻醉后低血压:一项随机安慰剂对照试验

2021
09/26

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古麻今醉
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上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

椎管内麻醉常用于剖宫产手术。要的不良反应是阻滞交感神经引起的低血压和心动过缓,发生率为55 - 100 % 然而,妊娠子宫阻塞静脉回流会增加低血压的风险。椎管内麻醉引起的低血压通常与母亲的不适症状有关,如恶心和呕吐。母体长期低血压可能导致严重的不良反应,例如心血管衰竭、意识丧失、呼吸暂停和误吸。此外,持续低血压和其他有害因素的影响下会引起子宫胎盘血流量减少,可能导致胎儿酸中毒或胎儿死亡。预防剖宫产期间椎管内麻醉引起的低血压对于母亲和新生儿的健康都至关重要。 因此,研究人员尝试了许多方法来降低手术期间和手术后低血压的发生率和严重程度。
 
 
近年来,研究人员将研究重点放在了Bezold-Jarisch(BJR)反射,包括心动过缓、低血压和呼吸暂停。研究人员提出,5-羟色胺和 5-羟色胺3(5-HT3)受体在椎管内麻醉后 BJR 的发生中起重要作用。以往的研究比较了 5-HT3 拮抗剂在预防椎管内麻醉引起的低血压方面的有利作用。然而,没有数据评估这些药物大剂量使用时在选择性剖宫产术中预防椎管内麻醉引起的低血压的有效性。因此,本文作者拟通过一项前瞻性随机安慰剂对照研究,比较椎管内麻醉前预防性静脉输注高剂量昂丹司琼(8 mg)和格拉司琼(3 mg)对择期剖宫产患者血流动力学参数的影响。  

研究背景

5-羟色胺和 5-羟色胺35-HT3)受体在椎管内麻醉 BJR 的发生中起重要作用。以往的研究比较了 5-HT3 拮抗剂在预防椎管内麻醉引起的低血压方面的有利作用。然而,没有数据评估这些药物大剂量使用时在选择性剖宫产术中预防椎管内麻醉引起的低血压的有效性。因此本研究的目的是比较椎管内麻醉前预防性静脉输注高剂量昂丹司琼和格拉司琼对择期剖宫产患者血流动力学参数的影响。

研究方法

本研究共纳入 120 名接受选择性剖宫产腰硬联合麻醉的足月妊娠产妇。随机化分成三组(每组n = 40)。麻醉前 5 分钟,I 组静脉注射 8 mg 昂丹司琼 (10 ml 生理盐水稀释),组静脉注射 3 mg 格拉司琼(10 ml 生理盐水稀释),III 组静脉注射10 ml 生理盐水。鞘内给药后,每 2 分钟记录一次术中血流动力学变化(持续 20 分钟),然后每 5 分钟记录一次,至手术结束。

研究结果

第 I 组 20 名患者 (50%)、第 Ⅱ 组 12 名患者(30%) 和第 Ⅲ 组 29 名患者 (72.5%)出现低血压,需静脉注射麻黄碱(P = 0.001)。第三组的麻黄碱需求量显着高于第 Ⅰ 组(P = 0.033)和第 Ⅱ 组(P < 0.001)。此外,第二组的麻黄碱需求量低于第一组,但差异无统计学意义(P = 0.055)。三组的平均动脉压在第 10、18 和 60 分钟有所不同。I 组和 II 组发生恶心呕吐的患者数低于 III 组(P < 0.001)。在 5 分钟时,所有新生儿的 Apgar 评分均高于 8。所有组的术后视觉模拟量表(VAS)评分无差异。

表1. 麻醉情况及术后VAS评分  


表2. 鞘内注射后不同时间点三组间平均动脉压(mmHg)值的比较


图1. 三组患者心率的比较


结论

与安慰剂相比,在椎管内麻醉前预防性静脉注射 3 mg 格拉司琼或 8 mg 昂丹司琼可显着降低麻黄碱的需要量。

 
点评

椎管内麻醉常用于剖宫产手术。椎管内麻醉最常见的并发症为低血压和心动过缓,其原因是椎管内麻醉引起大量外周血管扩张,前负荷降低触发迷走神经介导的心脏抑制性 BJR,严重心动过缓的原因是静脉回流减少,而非交感神经的阻滞。另外,椎管内麻醉所致交感神经阻滞使得迷走神经占优势,抑制代偿性的血管收缩可能加速低血压和心动过缓的发生。这会对产妇和胎儿产生负面的影响,甚至引起胎儿的死亡。

BJR 是由迷走神经介导的机体保护性机制,指心脏感受器受到刺激后兴奋经迷走神经上传至脑干孤束核和延髓腹外侧核等区域,引起迷走神经传出活动增强和交感神经传出活动减弱,导致严重的心动过缓、低血压和外周血管舒张。

5-HT3 受体存在于心脏、肺和脊柱中。动物实验[1]表明 5-HT 可能是血容量减少时诱发 BJR 的重要因素。在低血容量或缺血状态下循环中的儿茶酚胺可诱导血小板活化和 5-HT 的释放,5-HT化学感受器的激活可以解释某些情况下突发的心动过缓和低血压。研究表明[2],使用 5-HT3 拮抗剂可减轻椎管内麻醉引起的低血压,从而抑制外周血管舒张,减轻 BJR,增加静脉回流心脏。昂丹司琼是一种常用的 5-HT3 受体拮抗剂,静脉注射后 30 分钟达血浆浓度峰值。格拉司琼是一种新型 5-HT3 受体拮抗剂,在静脉给药后 30 分钟起效。

许多研究已经评估了5-HT3受体拮抗剂对椎管内麻醉所致低血压的影响,然而这些研究的结果并不一致[3,4]。正是这些相互矛盾的结果促使作者研究高剂量的昂丹司琼和格拉司琼在产科椎管内麻醉人群中的运用。本研究结果表明,与生理盐水比较,预防性静脉注射 3 mg 格拉司琼或 8 mg 昂丹司琼能减轻产妇平均血压的降低,而不影响心率。作者认为这可能是由于在低血压发生时,使用麻黄碱治疗从而掩盖了心动过缓的发生。

本文还存在两个局限性。一、相对较少的患者数量。二、所有产妇蛛网膜下腔均给予9 mg 0.5 % 的布比卡因和15 μg 的芬太尼的固定剂量。

综上所述,作者从椎管内麻醉的作用机制入手,通过5-HT3受体拮抗剂运用在选择性剖宫产中的研究,为我们降低剖宫产期间低血压的发生提供了新的指向。


沈亚南 编译;徐子锋 审校

 
 

参考文献

[1] Veelken R, Sawin LL, DiBona GF. Epicardial serotonin receptors in circulatory control in conscious Sprague-Dawley rats. Am J Physiol. 1990, 258(2 Pt 2):H466-72.

[2] Tubog TD, Kane TD, Pugh MA. Effects of Ondansetron on Attenuating Spinal Anesthesia–Induced Hypotension and Bradycardia in Obstetric and Nonobstetric Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis. AANA J. 2017, 85(2):113-22.

[3] Behdad S, Saberi V, Saberi H. Investigating the effect of granisetron on the prevention of hypotension after spinal anesthesia in cesarean section. JBCM. 2016, 5:22–5.

[4] Heesen M, Klimek M, Hoeks SE, Rossaint R. Prevention of Spinal Anesthesia-Induced Hypotension During Cesarean Delivery by 5-Hydroxytryptamine-3 Receptor Antagonists: A Systematic Review and Meta-analysis and Meta-regression. Anesth Analg. 2016, 123(4):977-88.



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关键词:
格拉司琼,安慰剂,剖宫产,麻醉,预防,产妇

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