【制度】XX医院发热门诊就诊人员承诺书(仅供参考)

2021
09/26

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XX医院发热门诊就诊人员承诺书


患者姓名∶                     体温∶ 

 

联系电话∶                    身份证号∶

 

尊敬的就诊人员及家属

您好!根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要,我院需进一步加强发热就诊人员及陪同人员管理,请您如实填写以下内容,谢谢您的配合!

 

 

特别提醒根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定,如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任。


本人承诺上述填写内容真实可靠,如有不实,愿意为此承担相应的法律后果。


就诊/陪护人员本人确认签名∶            日期∶            

医生或护士核实后签名∶             日期∶           

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关键词:
本人,门诊,相应,签名,根据

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