XX医院发热门诊就诊人员承诺书
XX医院发热门诊就诊人员承诺书
患者姓名∶ 体温∶
联系电话∶ 身份证号∶
尊敬的就诊人员及家属∶
您好!根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强发热就诊人员及陪同人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合!
特别提醒∶根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。
就诊/陪护人员本人确认签名∶ 日期∶
医生或护士核实后签名∶ 日期∶
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